प्रमाण-पत्र

(1) गवाह :

मैं              पुत्र/पुत्री              निवासी              पद              विभाग का नाम              कार्यालय का नाम              मोबाईल नम्बर              पर कार्यरत हू एव शपथ पूर्वक बयान करता हूं कि, प्रार्थी / प्रार्थीया              पुत्र/पुत्री              निवासी              को भली प्रकार से जानता हूं ये विमुक्त, घुमन्तु एवं अर्द्धघुमन्तु जाति वर्ग की जाति              का/की है, तथा इनके द्वारा संलग्न बयान मेरे समक्ष दिया गया है जो पूर्ण सत्य है।

(2) गवाह :

मैं              पुत्र/पुत्री              निवासी              पद              विभाग का नाम              कार्यालय का नाम              मोबाईल नम्बर              पर कार्यरत हूं एवं शपथ पूर्वक बयान करता हूं कि, प्रार्थी / प्रार्थीया              पुत्र/पुत्री              निवासी              को भली प्रकार से जानता हूं ये विमुक्त, घुमन्तु एवं अर्द्धघुमन्तु जाति वर्ग की जाति              का/की है, तथा इनके द्वारा संलग्न बयान मेरे समक्ष दिया गया है जो पूर्ण सत्य है।

हल्का पटवार जांच रिपोर्ट

श्रीमान् मुताबिक जांच, गवाहों एवं शपथ पत्र के आधार पर आवेदक श्री / श्रीमती / कुमारी              पुत्र/पुत्री              जाति              के सदस्य है जो कि विमुक्त, घुमन्तु एवं अर्द्धघुमन्तु जातियो में सूचीबद्ध जाति से है।

शपथ-पत्र / बयान

मै              पुत्र/पुत्री              निवासी              गांव / शहर              तहसील              जिला              राजस्थान का/की । मैं शपथ पूर्वक बयान करता/करती हूं कि -

1. मैं समाज कल्याण विभाग राजस्थान सरकार के आदेश क्रमांकःएफ 1 (एफ) (2) एस. डब्ल्यू / 63 दिनांक 24.02.1964 के अनुसार विमुक्त, घुमन्तु एवं अर्द्धघुमन्तु जातियों में सूचीबद्ध जाति              से हूं।
2. मैं उपरोक्त प्रकरणों की साक्ष्य हेतु आवश्यक प्रमाण / साक्ष्य उपलब्ध कराने को तैयार हूं।
3. और मेरा परिवार अन्य राज्य से राजस्थान राज्य में माईग्रेट (विस्थापित) होकर नहीं आये है।
4. यह कि मैंने पूर्व में किसी भी जिले/प्रदेश से विमुक्त, घुमन्तु एवं अर्द्धघुमन्तु जाति पहचान प्रमाण पत्र नहीं बनवाया है।

मैं सत्यापित करता / करती हूं कि सूचना संख्या 1 से 4 की उपर्युक्त विशिष्ठिया मेरे सर्वोत्तम ज्ञान और विश्वास के अनुसार सही व सत्य है, ईश्वर मेरा साक्षी है।