आवेदन-पत्र का प्रारूप
भाग - 1
7. मृतक कर्मचारी के परिवार के सदस्यो का विवरण:- (केवल परिवार के सदस्यो के ही नाम लिखे जाये)
| क्र.स. | नाम | मृतक से संबंध | जन्म दिनांक एवं आयु | शैक्षणिक योग्यता | विवाहित/अविवाहित | मासिक आय रूपये |
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| 1 | ||||||
| 2 | ||||||
| 3 | ||||||
| 4 | ||||||
| 5 |
* नियम 10 (3) मे यथा विर्णित शपथ-पत्र संलग्न करे
भाग - 2
राजकीय सेवा मे नियुक्ति हेतु आवेदन करने वाले आश्रित का विवरण-
आवेदक के हस्ताक्षर
भाग - 3
यदि आवेदक विधवा स्वयं नही हे तो विधवा /अन्य आश्रितों की सहमति
मैने आवेदन के भाग (1) व (2) मे उल्लिखित सूचना पढ ली है। भली प्रकार सुन ली है। आवेदक को नोकरी दिये जाने हेतु मेरी/अन्य आश्रितों की सहमति है। जिसके समर्थन में मेरा /अन्य आश्रितों का घोषणा पत्र संलग्न है।
विधवा के हस्ताक्षर
1. .....................................................
2. .....................................................
भाग - 4
विभागाध्यक्ष का प्रमाण-पत्र
प्रमाणित किया जाता है कि :-
(1) आवेदन पत्र विभाग में दिनांक को प्राप्त हुआ है जो कि डायरी संख्या दिनांक पर दर्ज है।
(2) आवेदन पत्र में अंकित सूचनायें मृतक कर्मचारी के सेवा अभिलेख के अनुसार सही है। नियमों के अनुसार आवेदक आवेदित पद पर नियुक्ति का पात्र है।
हस्ताक्षर विभागाध्यक्ष
(मय कार्यालय सील)
भाग - 5
विभागाध्यक्ष का प्रमाण-पत्र यदि आवेदन पत्र अन्य विभाग को भेजा जाना है
प्रमाणित किया जाता है कि :-
(1) आवेदक आवेदित पद पर नियुक्ति का पात्र है किन्तु यह पद विभाग मे नही है। अतः आवेदन पत्र को अग्रेषित किया जा रहा है।
(2) मृतक कर्मचारी के नियम के पश्चात आज तक उसके स्थान पर किसी भी आश्रित को किसी भी पद पर नियुक्ति नही दी गई है।
हस्ताक्षर विभागाध्यक्ष
(मय कार्यालय सील)
आवेदक का प्रमाण-पत्र
मै प्रमाणित करता हूँ कि आवेदन पत्र के भाग (1) व (2) मे वर्णित तथ्य मेरी जानकारी में सही है। यदि भविष्य मे कोई भी तथ्य असत्य पाया जावे तो मेरी सेवाऐं समाप्त की जा सकेगीं।
1. .....................................................
2. .....................................................
आवेदक के हस्ताक्षर