प्रपत्र-1

अजमेर विद्युत वितरण निगम लिमिटेड

(कृपया राजस्थान स्टाम्प अधिनियम के अधीन यथा अपेक्षित उपयुक्त मूल्य के स्टाम्प पेपर संलग्न करें)

नये विद्युत कनेक्शन (एकल बिन्दु कनेक्शन सहित), अस्थायी / स्थायी कनेक्शन और अन्य विविध गतिविधियों जैसे भार विस्तार / कमी, नाम परिवर्तन, कनेक्शन का हस्तानान्तरण, कनेक्शन का स्थानान्तरण, श्रेणी का परिवर्तन और विकासक द्वारा विद्युतीकरण के लिये आवेदन सह समझौता फॉर्म ।

सहायक अभियन्ता (),

अजमेर विद्युत वितरण निगम लिमिटेड,

1. आवेदक/फर्म/विकासक / सरकारी / निजी विभाग / संगठन / सहकारी समिति का नाम (बड़े अक्षरों में):

पिता/पति का नामः (केवल वैयक्तिक व्यक्ति के मामले में लागू)

2. परिसर का पूरा पता जहां कनेक्शन की आवश्यकता हैः

घर/प्लॉट/दुकान सं.ः	इलाकाः
खसरा सं. / मार्गः	गांवः
तहसील/नगर/जिलाः	पिन कोड:
दूरभाष सं.ः	मोबाईलः

ईमेल आईडी:

3. विकासक द्वारा विकसित आवास कॉलोनी / टाउनशिप / ग्रुप हाऊसिंग / औद्योगिक संकुल/बहु मंजिला इमारत / भवन-समूह (कॉम्प्लेक्स) का पूरा पता

घर/प्लॉट/दुकान सं.	खसरा सं./मार्गः
इलाकाः	गांवः
तहसील/नगर/जिलाः	पिन कोड:
दूरभाष सं.:	मोबाईलः
ईमेल आईडी:

4. पत्राचार के लिये पूरा पता (दूरभाष सं., मोबाईल नं., ई-मेल आईडी और पूर्ण डाक पता निर्दिष्ट करें)

डाक पता:

ई-मेल आईडी:

मोबाईल सं.ः

5. आपूर्ति का प्रयोजनः

(निवास, कार्यालय, दुकान, होटल/रेस्तरां, अस्पताल, थिएटर, मोबाईल टॉवर, टेलीफोन एक्सचेंज, शिक्षा भवन, कार्यशाला, कृषि पम्प सेट, सार्वजनिक प्रकाश व्यवस्था, पेयजल आपूर्ति, आटा चक्की, कारखाना, छात्रावास, टाऊनशिप, ग्रुप हाऊसिंग, औद्योगिक संकुल, बहु मंजिला ईमारत / विकासक द्वारा विकसित भवन-समूह (कॉम्प्लेक्स), ईवी चार्जिंग स्टेशन आदि)

6. उपयोग के उद्देश्य के आधार पर आपूर्ति के लिये कनेक्शन का वर्गीकरण

घरेलू सेवा	अघरेलू सेवा	सार्वजनिक प्रकाश व्यवस्था सेवा
कृषि सेवा	लघु औद्योगिक सेवा	मध्यम औद्योगिक सेवा
बृहत औद्योगिक सेवा	मिश्रित भार के लिये थोक आपूर्ति	अस्थायी आपूर्ति
कोई अन्य श्रेणी (कृपया श्रेणी निर्दिष्ट करें):

टिप्पणीः आवेदक लागू वर्गीकरण पर इंगित (tick) कर सकता है। आवेदन पत्र के साथ संलग्न चेकलिस्ट / मार्गदर्शन पत्रक को संदर्भित किया जा सकता है।

7. आवेदक की स्थितिः

(क) मालिक (ख) किरायेदार (ग) अधिवासी (घ) विकासक (ड.) सहकारी सोसायटी (च) अन्य

8. आवेदन का प्रकारः

स्थायी अस्थायी

(i) नया कनेक्शनः किवा केवीए

एकल फेज तीन फेज

टिप्पणीः एकल फेज की आपूर्ति स्वीकार्य नहीं होगी जहां प्रयोजन का भार 3 बीएचपी से अधिक है।

(ii) भार में वृद्धि / कमी

खाता सं.

के.सं.

	विद्यमान	नया
सम्बद्ध भार (किवा)		से
अनुबन्ध मांग (केवीए)		से

(iii) कनेक्शन का स्थानान्तरण

खाता सं.	के.सं.
से	को

(iv) नाम परिवर्तन

खाता सं.	के.सं.
से	को

(v) श्रेणी का परिवर्तन

खाता सं.	के.सं.
से	को

(vi) कनेक्शन का हस्तानान्तरण

खाता सं.	के.सं.
से	को

(vii) अन्य विविध सेवाएं जैसे मीटर / सर्विस लाईन शिफ्टिंग, ओवरहेड लाईन / केबल शिफ्टिंग, ट्रांसफार्मर शिफ्टिंग आदि।

(viii) आवास कॉलोनियों / टाउनशिप / ग्रुप हाउसिंग / औद्योगिक संकुल / बहु मंजिला ईमारत / विकासक द्वारा विकसित भवन-समूह (कॉम्प्लेक्स) का विद्युतीकरण

(ix) एकल बिन्दु कनेक्शन।

9. बैंक के नाम के साथ बैंक खाता संख्या का विवरण, खाते का प्रकार, आइएफएससी कोड शाखा का नाम, शाखा का पता, पिन कोड का विवरण (यदि लागू हो)

बैंक का नाम		खाते का प्रकार	बचत / चालू
खाते की संख्या		आईएफएससी कोड
शाखा का पता		पिन कोड

10.

क) भामाशाह कार्ड संख्या (यदि उपलब्ध हो)

ख) बीपीएल कार्ड का विवरण

ग) आस्था कार्ड का विवरण

11. आधार कार्ड संख्या (यदि उपलब्ध हो)

12. मेरी / हमारी सम्पत्ति का विवरण, यदि व्यक्ति (व्यक्तियों) के पास ऐसी कोई जमीन / सम्पत्ति नहीं है, तो उसके विरूद्ध एक 'शून्य' का उल्लेख किया जा सकता है।

	निवास-स्थान / भवन
निर्मित क्षेत्र (वर्ग फुट)
भूमि क्षेत्र (वर्ग फुट)
गांव
जिला

कृषि भूमि / दुकान	पर स्थित है	खसरा सं.
कारखाने की ईमारत	पर स्थित है	जिला

13. उपभोक्ता के नाम पर अनुज्ञप्तिधारी के परिचालन क्षेत्र में शेष कोई विद्युत देय राशिः हां नहीं

14. कोई विद्युत देय राशि जो परिसर के लिये शेष हैं जिसके लिये कनेक्शन का आवेदन किया हैं: हां नहीं

15. किसी भी फार्म के विरूद्ध जिसके साथ उपभोक्ता मालिक, साझेदार, निदेशक या प्रबंध निदेशक के रूप में सहभागी है अनुज्ञप्तिधारी की शेष विद्युत देय राशि हैं: हां नहीं

(प्रश्न 13, 14 और 15 के लिये, यदि उत्तर किसी भी स्थिति में हां हैं, तो कृपया एक अलग शीट पर विवरण प्रदान करें)

16. आवश्यक दस्तावेज: आवेदन के साथ संलग्न चेकलिस्ट के अनुसार।

17. अधिष्ठापन का विवरणः

कं.सं.	भार का विवरण	संख्या	प्रत्येक की क्षमता/एच.पी. वाट	कुल वाट क्षमता / एच.पी.
अ.1	लाईट एवम् पावर भार सीएफएसएल / एलईडी		15/7 वाट	वाट
2	बल्ब/पंखा		60 वाट	वाट
3	ट्यूब लाईट		40 वाट	वाट
4	लाईट प्लग (5 एम्पीयर)		60 वाट	वाट
5	टेलीविजन		(क) रंगीन: 100 वाट	वाट
			(ख) ब्लैक एण्ड व्हॉईट: 60 वाट	वाट
6	पावर प्लग (15 एम्पीयर)		500 वाट	वाट
7	फ्रिज		250 वाट	वाट
8	डेजर्ट कूलर		250 वाट	वाट
9	गीजर		1500 वाट	वाट
10	एयर-कंडीशनर 1 टन/1.5 टन		1500/2200 वाट	वाट
11	पानी उठाने वाला पम्प		180 वाट या 360 वाट या उपकरण की मूल रेटिंग के अनुसार	वाट
12	कोई अन्य उद्देश्य से भार/डिवाईस		निर्धारित क्षमता या परीक्षण के अनुसार।
योग (क) * कुल सम्बद्ध भार....................				किवी / एचपी
* मंजूरी के लिये सम्बद्ध भार..............				किवी/एचपी

(ख) * अनुबन्ध की मांग केवीए

* आवेदित सम्बद्ध भार/अनुबन्ध की मांग की गणना करने के लिये आवेदन पत्र के साथ संलग्न चेकलिस्ट / मार्गदर्शन पत्रक देखें।

18.

1. मैं/हम आपूर्ति कोड / आपूर्ति के निबन्धन एवम् शर्ते में यथा विहित प्रभारों को आवेदन के साथ जमा करने के लिये एतद्वारा सहमत हूँ/ हैं।
2. मैं / हम आगे मीटर बॉक्स एवम् आपूर्ति की गयी विद्युतीय ऊर्जा की मात्रा को मापने के लिये मुझे/हमें आवश्यक मीटर की आपूर्ति करने की भी निगम से अपेक्षा करता हूँ/करते है। मैं/हम मेरे या हमारे परिसर में अधिष्ठापित निगम के मीटर और अन्य तंत्र को किसी भी नुकसान या क्षति के लिये पूरी तरह से जिम्मेदार हूँ / होंगे। (यदि आवेदक अपना मीटर प्रदान करना चाहता हैं तो काट देवें)।
3. मैं/हम मेरे/हमारे सद्धावी उपयोग के लिये आपूर्ति शुरू होने की तारीख से कम से कम एक वर्ष की अवधि के लिये (अस्थायी आपूर्ति के मामले में, अवधि के लिये) निगम से विद्युतीय ऊर्जा की आपूर्ति लेने का भी वचन करता हूँ/ करते हैं और मैं / हम आगे समय-समय पर लागू टैरिफ पर उक्त आपूर्ति के लिये भुगतान करने के लिये सहमत हूँ / हैं और निगम की विद्युत आपूर्ति के लिये निबन्धन एवम् शर्ते एवम् कोई अन्य नियमों और विनियमों में निहित प्रावधानों के अनुसार जो मेरे/हमारे द्वारा समय-समय पर देय हो जायेंगे इस तरह के अन्य सभी प्रभारों का भुगतान करने के लिये सहमत हूँ/ हैं।
4. मैं/हम सहमत हूँ/ हैं और मेरे / हमारे परिसर में स्थापित सेवा लाईन या तंत्र से किसी अन्य आवेदक को विद्युत की आपूर्ति करने के लिये निगम के अधिकारी के लिये किसी भी समय कोई आपत्ति नहीं होगी।
5. निगम द्वारा प्रतिबंधित घण्टों के दौरान विद्युत ऊर्जा का उपयोग न करने के लिये, मैं/हम सहमत हूँ हैं।
6. इस कनेक्शन के दिये जाने की स्थिति में, इस आवेदन को कनेक्शन दिये जाने की तारीख से ऐसे समय तक जब तक इसे विद्युत आपूर्ति के लिये निबन्धन एवम् शर्तों के प्रावधानों के अनुसार या तो नये समझौते से बदल दिया जाता है या इसे समाप्त कर दिया जाता है, इस समझौते के रूप में माना जायेगा।

19. आवेदक सीईए सुरक्षा विनियमों के प्रावधानों के अनुसार अधिष्ठान / विद्युत निरीक्षक की अनुमति का स्व प्रमाणन / अधिष्ठापन प्रमाणन प्रस्तुत करेगा।

20. एचटी श्रेणी के लिये, आवेदक अनुबन्ध-3 में अलग से, जैसे ही और जब ऐसा करने के लिये कहा जावें, निगम के साथ एक समझौते का निष्पादन करेगा।

इस समझौते को समय-समय पर लागू विद्युत की आपूर्ति के लिये टैरिफ एवम् विद्युत की आपूर्ति के लिये निबन्धन एवम् शर्तों के सभी प्रावधानों के संबंध में विषय के रूप में पढ़ा और माना जायेगा, जो इस समझौते का एक अभिन्न अंग होगा।

विद्युत अधिनियम, 2003 के

प्रासंगिक प्रावधान और इसके अधीन बनाये गये नियमों और विनियमों या उसके बाद किये गये संशोधन या रूपान्तरण, शासी प्रावधान होंगे।

21. मैं / हम समझता हूँ / समझते है कि आवेदन में किसी भी गलत जानकारी का प्रस्तुतीकरण समझौते को रद्द करने के लिये अपने आप ही दायी होगा और कनेक्शन, यदि जारी कर दिया गया है, तो अकेले इस आधार पर विच्छिन भी कर दिया जायेगा।

22. यथा प्रोज्यूमर, मैं / हम सहमत हूँ / हैं कि मैं / हम आयोग / सीइए द्वारा समय-समय पर इस संबंध में जारी किये गये अन्य प्रासंगिक विनियमों या दिशा-निर्देशों में निहित प्रावधानों द्वारा शासित होंगे।

टिप्पणीः (i) जो खण्ड/ लागू नहीं है उसे काट देवें। (ii) आवेदन पत्र के प्रत्येक पृष्ठ पर आवेदक के हस्ताक्षर होने चाहिये।

(यदि उपलब्ध हो तो के. संख्या के साथ)

संलग्नकः चेकलिस्ट

---

केवल कार्यालय उपयोग के लिये

अभिस्वीकृति

श्री/सुश्री / मैसर्स से (कनेक्शन का वर्गीकरण) के लिये चेकलिस्ट के अनुसार दस्तावेज के साथ आवेदन प्राप्त किया और कम संख्या पर पंजीकृत किया जिसे आगे के सभी पत्राचार में उद्धत किया जाना चाहिये।

क-(1). 10 किलोवाट के भार तक के नये घरेलू कनेक्शन के लिये पूर्ण आवेदन पत्र के लिये अपेक्षित दस्तावेजों के लिये चेकलिस्ट / मार्गदर्शन पत्रक

गतिविधि	हाँ/नहीं
1) (क) परिसर के स्वामित्व / अधिभोग का प्रमाणः (निम्न में से कोई एक)
क) स्वत्त्व विलेख (रजिस्ट्री)
ख) स्थानीय निकायों या किसी अन्य सरकारी प्राधिकरण जैसे रीको, उद्योग विभाग आदि द्वारा जारी किया गया आधिपत्य पत्र
ग) ग्रामीण क्षेत्रों में, राजस्व अधिकारियों द्वारा जारी प्रमाण-पत्र
घ) बंधक विलेख
ड.) पट्टा
च) बिक्री विलेख
छ) आवंटन पत्र
ज) कोर्ट का आदेश
झ) कोई अन्य दस्तावेज (निर्दिष्ट करें):
ख) किरायेदार/अधिवासी का प्रमाणः फार्म-ए में मकान मालिक का अनापत्ति प्रमाण-पत्र या यदि एनओसी उपलब्ध नहीं है तो फॉर्म-बी में क्षतिपूर्ति बंधपत्र साथ में लगाया जावें
ग) अधिवासी या किरायेदार जिनके पास मालिक का कोई एनओसी या किराया विलेख नहीं है, के मामले में पते का प्रमाण। प्रमाण के रूप में आधार कार्ड / ड्राईविंग लाईसेन्स / वोटर आईडी, पासपोर्ट / राशन कार्ड का आयोग द्वारा अनुमोदित पते के प्रमाण के लिये कोई अन्य दस्तावेज।
2) पहचान प्रमाण- (अर्थात् आधार कार्ड/ड्राईविंग लाईसेन्स / वोटर आईडी, पासपोर्ट / राशन कार्ड या पहचान प्रमाण के लिये कोई अन्य दस्तावेज)

नोट-आवेदक सीईए विनियमों के अनुसार आवश्यक स्व प्रमाण-पत्र / स्थापना प्रमाण-पत्र प्रस्तुत करेगा।

क- (2) चेकलिस्ट क- (1) के अतिरिक्त 10 किलोवाट से अधिक के घरेलू उपभोक्ताओं और घरेलू उपभोक्ताओं के अलावा नये कनेक्शन और विद्यमान कनेक्शन में संशोधन के लिये पूर्ण आवेदन के लिये चेकलिस्ट / मार्गदर्शन पत्र।

1) परिसर की अवस्थिति, मीटरिंग उपकरणों आदि को दर्शाते हुए साइट का नक्शा।

2) "स्व प्रमाण-पत्र / अधिष्ठापन प्रमाण-पत्र" (बाद में भी दिया जा सकता है परन्तु डिमाण्ड जमा करने की तारीख से पहले) ऐसे मामले जहां मांग नोटिस की आवश्यकता नहीं है, आवेदन को पूर्ण मानने के लिये अधिष्ठापन प्रमाण-पत्र को शीघ्रताशीघ्र दिया जाना चाहिए।

3) यदि कनेक्शन को एचटी या ईएचटी आपूर्ति पर जारी किया जाना है और उपभोक्ता द्वारा ट्रांसफार्मर स्थापित किया गया है, तो विद्युतीय निरीक्षणालय या राजस्थान सरकार की अधिसूचना के अनुसार चार्टर्ड विद्युतीय सुरक्षा इंजीनियर, जैसी भी स्थिति हो, द्वारा अनुमति पत्र और यह बाद में भी दिया जा सकता है परन्तु कनेक्शन जारी करने से पहले।

4) कोई अन्य दस्तावेज । विकासक को आरईआरए के साथ पंजीयकरण की प्रतिलिपि के साथ विद्युतीकरण के प्रस्तावित क्षेत्र के लेआउट के साथ पूर्ण परियोजना रिपोर्ट प्रस्तुत करने की आवश्यकता है। इसी तरह एकल बिन्दु कनेक्शन के लिये आवेदक को प्रस्तावित क्षेत्र के लेआउट के साथ-साथ लाभार्थियों के पूर्ण आंकड़ों को प्रस्तुत करना चाहिए।

5) किरायेदार/अधिवासी को कनेक्शन जारी करने के लिये फार्म ए और बी और कृषि कनेक्शन के लिये फार्म सी इसके साथ संलग्न है।

6) साझेदारी फर्म के मामले में - आवेदक भागीदारी विलेख एवम् मांग पत्रक और समझौते पर हस्ताक्षर करने के लिये आवेदक के नाम प्राधिकृति प्रस्तुत करेगा।

7) सार्वजनिक और / या निजी लिमिटेड कम्पनी के मामले में- आवेदक मांग पत्रक और समझौते पर हस्ताक्षर करने के लिये आवेदक के नाम प्राधिकृति के साथ ज्ञापन और संगम अनुच्छेद और निगमन का प्रमाण-पत्र प्रस्तुत करेगा।

8) अघरेलू थड़ी और अस्थायी संरचना के मामले में- थड़ी या अस्थायी संरचना के लिये नगर निगम / नगर पालिका/नगर पंचायत / ग्राम सभा/ ग्राम पंचायत/भूमि विकास प्राधिकरण / भूमि मालिक एजेन्सी से अनापत्ति प्रमाण-पत्र।

9) बीपीएल / आस्था कार्ड श्रेणी के उपभोक्ताः राज्य सरकार के समुचित प्राधिकारी द्वारा जारी किया गया बीपीएल / आस्था कार्ड।

10) कानूनी उत्तराधिकारी के अलावा अन्य के नाम परिवर्तन के मामले मेंः विद्यमान उपभोक्ता से अनापति प्रमाण-पत्र यदि उपलब्ध / संभव हो और पंजीकृत बिकी विलेख/ लीज डीड / उत्तराधिकार प्रमाण-पत्र / (यदि

कोई अन्य दस्तावेज हैं, तो कृपया निर्दिष्ट करें)।

11) कानूनी उत्तराधिकारी के लिये नाम परिवर्तन करने के मामले मेंः
पंजीकृत विलेख/उत्तराधिकारी या कानूनी वारिस प्रमाण-पत्र / नामान्तरण विलेख / (यदि कोई अन्य दस्तावेज है, तो कृपया निर्दिष्ट करें) , और यदि कानूनी उत्तराधिकारियों में से किसी एक के नाम से कनेक्शन बदला जाना है तो अन्य कानूनी वारिसों से एनओसी। यदि विद्यमान उपभोक्ता की मृत्यु हो गयी है, तो मृत्यु प्रमाण-पत्र अपेक्षित हैं।

ख. सम्बद्ध भार गणना के लिये मार्गदर्शन

1	सीएफएल/एलईडी	15/7 वाट या वास्तविक रेटिंग
2	बल्ब / पंखा	वास्तविक रेटिंग या 60 वाट प्रत्येक, यदि बल्ब/पंखे पर रेटिंग पढ़ना संभव नहीं हैं।
3	ट्यूब लाईट	वास्तविक रेटिंग या 60 वाट प्रत्येक
4	लाईट प्लग	तीन प्लगों तक 60 वाट प्रत्येक और प्रत्येक तीन प्लगों या उससे कम लिये अतिरिक्त 60 वॉट।
5	टेलीविजन	(क) रंगीन: 100 वाट
		(ख) ब्लैक एण्ड वहाइट: 60 वाट
6	पावर प्लग	तीन प्लगों तक 500-वाट प्रत्येक और प्रत्येक तीन प्लगों या उससे कम के लिये अतिरिक्त 500 वाट ।
7	फ्रिज	250 वाट
8	डेजर्ट कूलर	250 वाट
9	गीजर	1500 वाट या वास्तविक रेटिंग
10	एयर-कंडीशनर 1 टन/1.5 टन	1500 वाट / 2200 वाट
11	पानी उठाने वाला पम्प	180 वाट या 360 वाट (पम्प के अनुसार) या उपकरण की मूल रेटिंग (नेम प्लेट और विशेष वर्णन) के अनुसार।
12	कोई अन्य उद्देश्य से भार/डिवाइस	निर्धारित क्षमता या परीक्षण के अनुसार

सभी प्रयोजनों के लिये सम्बद्ध भार निम्नानुसार निर्धारित किया जाएगाः

टिप्पणीः

क) उपरोक्त कं.सं. 1 से 6 के लिये कुल भार, निम्नलिखित विविधता के साथ विचार किया जाएगाः

i. घरेलू-30%

ii. सार्वजनिक प्रकाश व्यवस्था-100%

iii. अन्य-80%

ख) यदि कोई उपकरण प्लग पॉईन्ट से जुड़ा है, तो उपकरण का भार या प्लग पॉईन्ट रेटिंग जो भी अधिकतम हो, लिया जायेगा। ऐसे मामले में, प्लग प्वाइंट का भार अलग से नहीं गिना जाएगा।

ग) आर्क/इंडक्शन फर्नेस के लिये भार की गणना भट्टी की क्षमता के 600 केवीए प्रति टन के आधार पर की जाएगी।

घ) गीजर और एयर कंडीशनर दोनों स्थापित होने पर केवल एक उपकरण की उच्च रेटिंग पर विचार किया जाएगा।

ड.) जो उपकरण स्थापना के अधीन है और विद्युत रूप से जुड़े हुए नहीं है, वे उपकरण जो गोदाम / शोरूम में या तो स्पेयर या बिक्री के लिये संग्रहित हैं, उन्हें "सम्बद्ध भार" के रूप में नहीं माना जाना जायेगा।

च) सम्बद्ध भार का आंकलन करने के लिये अग्नि सुरक्षा उपकरणों के भार पर विचार नहीं किया जायेगा।

---

प्रपत्र-क

अनुबन्ध-पत्र

(समय-समय पर राज्य सरकार द्वारा निर्धारित मूल्य के नॉन ज्यूडिशियल स्टॉम्प पेपर पर)

यह प्रमाणित किया जाता है कि मैंने यह (स्थान का पूर्ण विवरण) जो कि नगर परिषद/अन्य स्थानीय निकाय में स्थित है, मैसर्स / श्री निवासी को किराये पर दे दिया है तथा उक्त भवन में विद्युत कनेक्शन देने पर मुझे आपत्ति नहीं है। मैं इस बात की गारण्टी देता हूँ कि जब भी किरायेदार मकान / दुकान / खाली करेगा तो इस बात का पूरा-पूरा ध्यान रखूँगा कि निगम की राशि न रहे। ऐसा न होने की स्थिति में मैं स्वयं निगम की बकाया रकम को देनदार रहूँगा।

प्रपत्र-ख

क्षतिपूर्ति बंध-पत्र

(समय-समय पर राज्य सरकार द्वारा निर्धारित मूल्य के नॉन ज्यूडिशियल स्टॉम्प पेपर पर)

जैसा कि मैं पुत्र / पत्नी श्री उम्र वर्ष, निवासी ने सहायक अभियन्ता, अ.वि.वि.नि.लि. को मेरे अपेक्षित विद्युत कनेक्शन के लिये स्थित मकान / दुकान मालिक की सहमति मांगी है।

जबकि मैं मकान / दुकान मालिक का सहमति पत्र प्रस्तुत करने में असमर्थ हूँ। चूँकि अजमेर वि.वि.नि.लि. ने इस संबंध में मुझ से लिखित वचन चाहा है कि अगर मैं और मकान / दुकान मालिक के मध्य इस विद्युत कनेक्शन के संबंध में किसी न्यायालय के समक्ष विवाद उत्पन्न होता है तो इस मामले में शामिल नहीं होगा फिर भी निगम को इस कारण हुई किसी भी प्रकार की क्षति/खर्चों की क्षतिपूर्ति करने का मैं वचन देता हूँ।

अतः यह अनुबन्ध मकान / दुकान मालिक की बिना सहमति के निगम द्वारा मुझे उक्त परिसर में कनेक्शन दिये जाने हेतु साक्ष्य किया जाये।

मैं वचन देता हूँ कि निगम को इस संबंध में हुये वादकरण के कारण हुई सभी प्रकार की हानियां / क्षतियाँ एवम् खर्चे की क्षतिपूर्ति का वचन देता हूँ।

स्थान:	(निष्पादक के हस्ताक्षर)
दिनांक:
साक्षी का नाम व पता:

शर्ते

कन्ड्यूट पाईप एवम् फिटिंग हेतु आवश्यक नट बोल्ट इत्यादि आवेदक द्वारा उपलब्ध कराया जायेगा।

प्रपत्र-ग

"शपथ पत्र का प्रपत्र"

(कृषि श्रेणी के आवेदकों से लिये जाने वाले)

मैं / हम सुपुत्र/सुपुत्री/पत्नी श्री जाति निवासी ग्राम / शहर शपथपूर्वक बयान करता हूँ/ करते हैं कि मेरा / हमारा कुआँ ग्राम के भू-राजस्व क्षेत्र में स्थित है तथा मेरा / हमारा कुआँ / बोरिंग राजस्व अभिलेख के अनुसार खसरा नं. में स्थित है और यह खेती के कार्य में ही उपयोग में लिया जाता है।

इस कुएं व खेत का मैं/ हम स्वयं ही मालिक हूँ / है।

शपथ पत्र में उल्लेखित कोई भी तथ्य गलत पाया जाता है तो उसके लिये मेरी / हमारी जिम्मेदारी रहेगी।