अटल पेंशन योजना (एपीवाई) अभिदाता पंजीकरण प्रपत्र / SUBSCRIBER REGISTRATION FORM
(पेंशन निधि विनियामक और विकास प्राधिकरण द्वारा प्रबंधित / Administered by Pension Fund Regulatory and Development Authority)
कृपया फार्म अंग्रेजी में बड़े (BLOCK) अक्षरों में भरें / Please fill the form in BLOCK LETTERS.
सेवा में,
शाखा प्रबंधक,
बैंक  शाखा
महोदय/महोदया,
मैं एतद द्वारा, नीचे दिए विवरण के आधार पर राष्ट्रीय पेंशन प्रणाली के अंतर्गत अटल पेंशन योजना (एपीवाई) खाता खोलने का अनुरोध करता/करती हूँ।
1. बैंक का विवरण / BANK DETAILS
बैंक खाता संख्या *
Bank Account Number *
बैंक का नाम *
Bank Name *
बैंक शाखा *
Bank Branch *
2. व्यक्तिगत विवरण / PERSONAL DETAILS
आवेदक का पूरा नाम *
Subscriber's Full Name *
जन्म तिथि (DD/MM/YYYY) *
Date of Birth * 		आयु (वर्षों में)
Age (in years)
मोबाईल नं० *
Mobile Number * 		ई-मेल का पता
E-mail ID
आधार संख्या
Aadhaar Number 		विवाहित *
Marital Status *
पति/पत्नी का नाम
(यदि विवाहित हैं तो अनिवार्य) 		पति/पत्नी का आधार
Spouse Aadhaar
नामित का नाम *
Nominee Name * 		नामित का आधार
Nominee Aadhaar
नामित का संबंध
Nominee's relationship with subscriber 		नामित की जन्म तिथि
Nominee DOB (यदि अवयस्क)
यदि नामित अवयस्क हो तो अभिभावक का नाम *
Guardian Name * 		अन्य संवैधानिक सामाजिक योजना से लाभान्वित?
Beneficiary of other social scheme?
क्या आयकर दाता है? *
Income Tax Payer? *
3. पेंशन विवरण / PENSION DETAILS
पेंशन राशि *
(कृपया (✓) लगाएँ)
अंशदान राशि (मासिक) (₹ में)
(केवल बैंक द्वारा भरा जाए)
मैं एतद द्वारा, मेरे उपरोक्त वर्णित बैंक खाते से 60 वर्ष की आयु तक, मेरी आयु तथा मेरे द्वारा चयनित पेंशन राशि के आधार पर निर्धारित अंशदान राशि का भुगतान करने के लिए बैंक को प्राधिकृत करता/करती हूँ। यदि लेनदेन लंबित है अथवा अपर्याप्त बकाया के कारण प्रभावी नहीं है, तो मैं बैंक को जिम्मेदार नहीं ठहराऊँगा/ठहराऊँगी। साथ ही मैं शास्ति सहित अतिरिक्त राशि जमा करने की घोषणा करता/करती हूँ।

सभी अभिदाताओं द्वारा उद्घोषणा एवं प्राधिकृत करना: मैंने एपीवाई दिशा-निर्देशों को पढ़ लिया है या पढ़कर सुनाया गया और समझ लिया है। मैं योजना के अंतर्गत सहायतार्थ के लिए निर्धारित पात्रता मानदंडों को पूरा करता/करती हूँ और मैंने योजना की शर्तों एवं नियमों को पढ़ एवं समझ लिया है। मैं उनसे सहमत हूँ और घोषणा करता/करती हूँ कि मेरे द्वारा दी गई सूचना मेरी जानकारी और विश्वास के अनुसार सही और सत्य है। मैं घोषणा करता/करती हूँ कि मेरे द्वारा उपरोक्त दी गई सूचना में किसी भी प्रकार का परिवर्तन होने पर बैंक को सूचित करूँगा/करूँगी। इसके अतिरिक्त, मेरे पास एनपीएस के अंतर्गत कोई पहले से मौजूद खाता नहीं है। मैं समझता/समझती हूँ कि किसी प्रकार की गलत या मिथ्या जानकारी/दस्तावेज जमा कराने के लिए मैं पूरी तरह जिम्मेदार हूँ।
तिथि / Date:
स्थान / Place:
हस्ताक्षर / अभिदाता के अंगूठे का निशान
(पुरुष के लिए बायाँ और स्त्री के लिए दायाँ अंगूठा)
अटल पेंशन योजना (एपीवाई) के लिए अभिदाता पंजीकरण की अस्थायी पावती
(निधियों की प्राप्ति के अधीन)
अभिदाता का नाम:
बैंक खाता संख्या:
गारंटीकृत पेंशन राशि (₹ में):
अंशदान की आवधिकता: मासिक / Monthly
एपीवाई के अंतर्गत मासिक पेंशन राशि:
बैंक का नाम:
बैंक शाखा का नाम:
प्राप्तकर्ता अधिकारी का नाम:
आवेदन प्राप्ति की तिथि:
बैंक की मुहर व हस्ताक्षर
Bank Seal & Signature