"सहयोग" योजनान्तर्गत सहायतार्थ आवेदन
(बी.पी.एल. चयनित परिवारों की पुत्री के विवाह के लिए राज्य सरकार की योजना अन्तर्गत अनुदान)
8. परिवार के सदस्यों का विवरण (राशनकार्ड की प्रमाणित प्रति संलग्न करें) :
| क्र.सं. | नाम | जन्म तिथि | आवेदिका से सम्बन्ध | शिक्षा |
|---|---|---|---|---|
| 1 | ||||
| 2 | ||||
| 3 | ||||
| 4 |
10. विवाह योग्य पुत्री / पुत्रियों का विवरण (जन्म तिथि प्रमाण पत्र प्रस्तुत करें)
| क्र.सं. | नाम | जन्म तिथि | शिक्षा |
|---|---|---|---|
| 1 | |||
| 2 |
11. प्रस्तावित वर / वरों का विवरण :
| नाम | पिता का नाम | पूरा पता | जन्म तिथि | शिक्षा | व्यवसाय |
|---|---|---|---|---|---|
(हस्ताक्षर आवेदक)
पूर्ण पता
(विधायक / प्रधान / महापौर (नगर निगम) / अध्यक्ष (नगर पालिका / नगर परिषद्) / सदस्य पंचायत समिति/जिला परिषद / पार्षद अथवा राजपत्रित अधिकारी द्वारा दिया गया प्रमाण पत्र)
प्रमाणित किया जाता है कि मैं श्री / श्रीमति पुत्र/धर्मपत्नि श्री निवासी को गत से जानता / जानती हूँ। यह गरीबी की रेखा से नीचे जीवन यापन करने वाले परिवार (बी.पी.एल.) के रूप में चयनित हैं, जिसका क्रमांक है। आवेदक की पुत्री सुश्री की जन्म तिथि है। इसका विवाह श्री पुत्र श्री निवासी जन्म तिथि के साथ दिनांक को होना निश्चित हुआ है। अतः आवेदक/आवेदिका को अपनी पुत्री के विवाह हेतु सहयोग योजनान्तर्गत अनुदान राशि स्वीकृत करने हेतु अनुशंषा करता / करती हूँ।
(शपथ पत्र 10/- रुपये के नॉन-ज्यूडिशियल स्टांप पर नोटेरी पब्लिक से प्रमाणित हो)
मैं श्री / श्रीमति पुत्र/धर्मपत्नि श्री निवासी ईश्वर को साक्षी मानकर शपथपूर्वक बयान करता / करती हूँ कि आवेदन पत्र में अंकित सभी कथन सत्य है, कोई भी तथ्य असत्य नहीं है। यदि किसी भी चरण पर कोई तथ्य गलत या असत्य पाया जाता है, तो विभाग द्वारा स्वीकृत राशि जमा कराने के लिए बचनबद्ध हूँ तथा ऐसे कृत्य के लिए विभाग मेरे विरूद्ध कार्यवाही करने के लिए अधिकृत होगा।
हस्ताक्षर आवेदक :
दिनांक :
स्थान :