13 परिवार के सदस्यों व उनकी वार्षिक आय का विवरण:
| क्र.सं | सदस्य का नाम | उम्र | प्रार्थी से सम्बन्ध | व्यवसाय की प्रकृति | वार्षिक आय |
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| 7 अन्य स्त्रोत से आय (मकान किराया, ब्याज, पेंशन आदि) | |||||
| परिवार की कुल वार्षिक आय | |||||
(i) गवाह 1:
मैं पुत्र/पुत्री श्री निवासी विभाग का नाम पद पर कार्यरत हूँ एवं शपथ पूर्वक बयान करता / करती हूँ कि प्रार्थी / प्रार्थिया निवासी को भली प्रकार जानता / जानती हूँ। इनकी पारिवारिक वार्षिक आय रूपये है, इसके अलावा इनके पास आय का कोई अन्य स्त्रोत नहीं है।
(ii) गवाह 2:
मैं पुत्र/पुत्री श्री निवासी विभाग का नाम पद पर कार्यरत हूँ एवं शपथ पूर्वक बयान करता / करती हूँ कि प्रार्थी / प्रार्थिया निवासी को भली प्रकार जानता / जानती हूँ। इनकी पारिवारिक वार्षिक आय रूपये है, इसके अलावा इनके पास आय का कोई अन्य स्त्रोत नहीं है।
The written declaration as given hereunder will be included at the end of the application form for getting Unemployment Allowance:
(i) वे बेरोजगार इन्जीनियर्स जो बगैर निविदा आमंत्रित किये जाने की योजना के तहत लाभ ले रहे हैं, पात्र नहीं हैं।
(ii) इस प्रकार के बेरोजगार जो स्नातक उपाधि के पश्चात् भी अपनी शिक्षा निरन्तर रख रहें हैं।
(iii) जो किसी अन्य रोजगार योजना जैसे कि PMGSY & MNREGA के तहत लाभ प्राप्त कर रहें हैं।
(iv) ऐसे बेरोजगार स्नातक जिसकी पारिवारिक वार्षिक आय दो लाख रूपये से अधिक हो।
(v) पूर्व में अक्षत योजना 2007, 2009 या 2012 में लाभ प्राप्त कर चुके आशार्थी।
(vi) जिनको किसी सरकारी विभाग या संस्था द्वारा पदच्युत कर दिया गया हो।
(vii) जिनके विरूद्ध अपराधिक प्रकरण दर्ज हो।
(viii) जो सरकारी/ निजी क्षेत्र में सेवारत हो या जिनका स्वयं का रोजगार हो।
(ix) जो केन्द्र या राज्य सरकार की किसी भी अन्य योजना के अन्तर्गत सहायता प्राप्त कर रहे हो।
(x) मेरे परिवार में मेरे सहित अधिकतम 2 पात्र व्यक्तियों ने ही योजना का लाभ लिया है।
उपरोक्त स्व-घोषणा पत्र के बिन्दु संख्या (i) से (x) तक मुझ पर लागू नहीं होते तथा मैं योजनानुसार अपात्र नहीं हूँ। यदि उपरोक्त घोषणा पत्र बाद में झूठा साबित हुआ तो मैं विधिक कार्यवाही हेतु जिम्मेदार रहूँगा/ रहूँगी।