शपथ पत्र (जन्म)

(30 दिन के बाद एवं एक वर्ष के भीतर जन्म की सूचना देने पर)
(पाई पेपर पर नोटेरी से सत्यापित करावें)

1. यह कि श्रीमती (माता का नाम) ने एक जीवित लड़का / लड़की जिसका नाम लिंग जन्म तिथि को शहर / गाँव में जन्म दिया है। जन्म स्थान का पूर्ण पता जन्म स्थान का वार्ड नं. पिता का नाम बच्चे के जन्म के समय माता/पिता का पता माता/ पिता का स्थाई पता
2. यह कि लड़का / लड़की के आवश्यकतानुसार नाम व जन्म दिनांक के दस्तावेज और माता-पिता व मेरे नाम व पते के दस्तावेज संलग्न कर रहा / रही हूँ।
3. यह कि शपथ पत्र पर मेरी वर्तमान फोटो चस्पा कर दी गई है।
4. इस बच्चे का जन्म अस्पताल में नहीं हुआ था मेरे घर पर ही हुआ था।
5. यह कि उक्त जन्म का पंजीयन आज दिनांक से पहले किसी के भी द्वारा एवं मैंने कहीं भी किसी भी रजिस्ट्रार / उपरजिस्ट्रार के पास दर्ज नहीं करवाया है और जन्म का प्रमाण पत्र प्राप्त नहीं किया है ना ही भविष्य में कहीं दर्ज करवाऊँगा / करवाऊँगी।

सत्यापन

मैं उपरोक्त शपथ ग्रहता / ग्रहिता सत्यापित करता / करती हूँ कि शपथ पत्र में अंकित सभी तथ्य सही व सत्य हैं। मेरे द्वारा दिये गये शपथ पत्र में किसी भी प्रकार की असत्यता नहीं है। अगर भविष्य में असत्यता पाई जाती है तो मैं स्वयं जिम्मेदार रहूँगा / रहूँगी। ईश्वर साक्षी है।