[ भाग II-खण्ड 3(i)]

भारत का राजपत्र : असाधारण

प्ररूप ए ई-5

(विस्फोटक नियम 2008 का नियम 113 देखिए)

अनुसूची IV के भाग 1 के अनुच्छेद 5 (क) से (च) के अनुसार प्ररूप एल.ई. 5 में अनुज्ञप्ति के अनुमोदन या अनुदान या संशोधन या अंतरण के लिए आवेदन

मैं, की ओर से निम्नलिखित प्रयोजन के लिए अनुज्ञप्ति के अनुमोदन या अनुदान या संशोधन के लिए आवेदन करता हूं।

1. प्रयोजन : (अनुसूची IV, भाग 1 के अनुसार विशिष्ट वस्तु का तत्स्थानी प्रयोजन लिखिए)
2. नाम : मुझे अनुज्ञप्ति निम्नलिखित नाम और डाक पते पर अपेक्षित है :

(क) नाम, जिसमें अनुज्ञप्ति अनुदान किए जाने की अपेक्षा की गई है:(नीचे टिप्पणी देखिये)

(ख) प्रास्थिति: (ग) आयु:

(घ) डाक पता:

जिला: राज्य: पुलिस थाना: पिन कोड: फोन: ई. मेल:
3. प्रस्तावित परिसर निम्नलिखित पते पर स्थित है :
जिला: राज्य: पुलिस थाना: पिन कोड: फोन: ई. मेल:
4. कब्जा रखे जाने के लिए प्रस्तावित विस्फोटक :
नाम और वर्णन वर्ग प्रभाग, यदि कोई हो एक समय में मात्रा
(i)
(ii)
(iii)
5. यदि विस्फोटक प्रयुक्त किए जाने हैं तो प्रयोग के प्रयोजन से संबद्ध विशिष्टियां दें ।
6. क्या आवेदक को पिछले 10 वर्षों के दौरान दंड प्रक्रिया संहिता, 1973 के अध्याय 8 के अधीन किसी अपराध के लिए सिद्धदोष ठहराया गया है या बंधपत्र निष्पादित करने का आदेश दिया गया है? (हां / नहीं)
7. (क) विस्फोटक अधिनियम, 1884 के अधीन अन्य अनुज्ञप्ति की विशिष्टियां, यदि आवेदक द्वारा पिछले 10 वर्षों के दौरान धारित की गई हों ।
(ख) क्या किसी अनुज्ञप्ति को रद्द किया गया था या नवीकृत नहीं की गई थी?
(ग) यदि हां, ब्यौरे दें

मैं यह प्रमाणित करता हूं कि मेरे द्वारा ऊपर दी गई विशिष्टियां सही हैं।

तारीख:

आवेदक के हस्ताक्षर

(कंपनी की दशा में प्राधिकृत व्यक्ति)

पूरा नाम:

पता:

टिप्पण : कृपया प्रयोजन और संलग्न किए जाने वाले दस्तावेजों के लिए नियम देखिए ।

  1. उस दशा में, जहां आवेदन, किसी व्यष्टि से भिन्न किसी व्यक्ति द्वारा किया जाता है, वहां नियम 2 के अनुसार अधिभोगी और, यथास्थिति, निदेशकों या भागीदारों या सदस्यों के नाम और पते तथा प्राधिकृत व्यक्ति के नमूना हस्ताक्षर संलग्न किए जाने हैं।
  2. अधिभोगी का पासपोर्ट आकार का फोटो लगाया जाना है।
  3. आवेदक के व्यष्टि होने की दशा में आयु दी जानी है।
  4. उपरोक्त सूचना में किसी परिवर्तन की संसूचना तुरन्त अनुज्ञापन प्राधिकारी या अनुज्ञप्ति नवीकरण प्राधिकारी को दी जाएगी ।

कानूनी चेतावनी : विस्फोटकों को गलत ढंग से संभलाई और उनका दुरुपयोग विधि के अधीन गंभीर अपराध का गठन करेगा ।