श्रीमान महोदय,
विषय- मृत्यु प्रमाण पत्र बनवाने बावत |
महोदय,
उपरोक्त विषयान्तर्गत निवेदन है कि निम्नांकित विवरण अनुसार मुझ प्रार्थी को मृत्यु प्रमाण पत्र जारी कराने का श्रम करावें :-
| विवरण | हिन्दी में | अंग्रेजी में | |
|---|---|---|---|
| 1 | नाम जन्म / मृतक | ||
| 2 | रजिस्ट्रेशन नम्बर/दिनांक | ||
| 3 | मृत्यु दिनांक | ||
| 4 | पिता का नाम | ||
| 5 | बच्चे की माता नाम / मृतक पति/पत्नी नाम | ||
| 6 | मृत्यु स्थान | ||
| 7 | स्थाई पता | ||
| 8 | आधार कार्ड न. | ||
| 9 | जन आधार नम्बर | ||
| 10 | मोबाईल न. | ||
| 11 | आवेदक से सम्बन्ध |
सलग्न -
मैं घोषणा करता / करती हूँ कि उक्त सूचना मेरी जानकारी मेरी निजी विवेक से सही एवं पूर्ण है यदि कोई त्रुटी या गलत अंकन होता है तो उसकी समस्त जिम्मेदारी मेरी स्वंय की होगी।
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आवेदक हस्ताक्षर