आवेदन पत्र

सेवामें,

श्रीमान् तहसीलदार साहब,

विषयः- मृत्यु प्रमाण पत्र बनवाने के क्रम में।

श्रीमान् जी,

उपरोक्त विषय के सन्दर्भ में निवेदन है कि प्रार्थी के माता / पिता श्री / श्रीमति के कारण को देहावसान दिनांक को हो चुका है। प्रार्थी ने अपने पिता / माता की मृत्यु का पंजीयन नही करवाया हैं।

अतः श्रीमान् जी के समक्ष प्रार्थना पत्र प्रस्तुत कर निवेदन है कि प्रार्थी के पिता / माता का मृत्यु प्रमाण पत्र जारी करने के आदेश प्रदान करें। प्रार्थी के शपथ पत्र के संदर्भ में गवाहों के शपथ पत्र संलग्न हैं।

गवाह का शपथ-पत्र

मैं पुत्र श्री उम्र वर्ष जाति निवासी तहसील जिला (राज.) बहल्फ बयान करता हूं किः-

1. मैं बहल्फ बयान करता हूं कि श्री को मैं अच्छी तरह से जानता हूं।
2. मैं बहल्फ बयान करता हूं कि श्री के पिता/पुत्र/पुत्री/पत्नि की मृत्यु दिनांक को हुई हैं।
3. मैं बहल्फ बयान करता हूं कि श्री का पडौसी हूं। उनके पिता/पुत्र/पुत्री/पत्नि/माता की मृत्यु के समय में उपस्थित था।
4. मैं बहल्फ बयान करता हूं कि श्री की शवयात्रा मे मैं गया था।

मैं पुत्र श्री उम्र वर्ष जाति निवासी तहसील जिला (राज.) बहल्फ बयान करता हूं कि उपरोक्त शपथ पत्र का मजमून मेरी जानकारी में सही व सच हैं। इसमें कुछ भी छिपाया नही गया हैं। ईश्वर मेरी मदद करें।

गवाह का शपथ-पत्र

मैं पुत्र श्री उम्र वर्ष जाति निवासी तहसील जिला (राज.) बहल्फ बयान करता हूं किः-

1. मैं बहल्फ बयान करता हूं कि श्री को मैं अच्छी तरह से जानता हूं।
2. मैं बहल्फ बयान करता हूं कि श्री के पिता/पुत्र/पुत्री/पत्नि की मृत्यु दिनांक को हुई हैं।
3. मैं बहल्फ बयान करता हूं कि श्री का पडौसी हूं। उनके पिता/पुत्र/पुत्री/पत्नि/माता की मृत्यु के समय में उपस्थित था।
4. मैं बहल्फ बयान करता हूं कि श्री की शवयात्रा मे मैं गया था।

मैं पुत्र श्री उम्र वर्ष जाति निवासी तहसील जिला (राज.) बहल्फ बयान करता हूं कि उपरोक्त शपथ पत्र का मजमून मेरी जानकारी में सही व सच हैं। इसमें कुछ भी छिपाया नही गया हैं। ईश्वर मेरी मदद करें।