डॉ. भीमराव अम्बेडकर पंचतीर्थ योजना

आवेदन प्रारूप / APPLICATION FORMAT

पासर्पोट साईज फोटोग्राफ लगायें।
Affix a passport size photograph
(संलग्न करें। / Attach)

(यदि हाँ, तो प्रमाण पत्र संलग्न करें / If yes, attach certificate)

(आय प्रमाण पत्र संलग्न करें / Attach Income Certificate)

(6 माह से पुराना चिकित्सा प्रमाण पत्र संलग्न न करें / Attach medical certificate not older than 6 months)

(यदि नहीं तो स्वः घोषणापत्र प्रस्तुत करें / If not, submit self-declaration)

14. आपतकालीन संपर्क / Emergency Contact 1

आपतकालीन संपर्क / Emergency Contact 2

उक्त विवरण मेरी जानकारी के अनुसार पूर्णतया सत्य है। यदि कोई विवरण गलत पाया जाता है, तो आवेदन निरस्त होने पर मैं स्वयं जिम्मेदार रहूँगा/रहूँगी।

To the best of my knowledge, the above information is true. I shall be responsible for the rejection of the application if any information is found to be incorrect.

दिनांक / Date:


आवेदक के हस्ताक्षर / Signature of Applicant



नाम / Name:
For Office Use Only

....................................... द्वारा प्रेषित किये गये उक्त विवरण एवं दस्तावेज सत्यापन कर जाँच कर ली गयी है। यह यात्रा हेतु पात्रता / अपात्रता रखता है।

_________________________

(जिला अधिकारी / District Officer)

सामाजिक न्याय एवं अधिकारिता विभाग

जिला............................