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राजस्थान सरकार

श्रम विभाग

सरल आवेदन-2024

(योजना का नाम जिसमें आवेदन किया जा रहा हैं)

(i) मकान संख्या: (ii) मोहल्ला / गॉव: (iii) ग्राम पंचायत (ग्रामीण क्षेत्र) / वार्ड संख्या (शहरी क्षेत्र): (iv) ब्लॉक / शहर: (v) जिला:
हिताधिकारी की
पासपोर्ट साईज
की फोटो
चिपकाएं

6. हिताधिकारी से संबंधित अन्य जानकारी-

(6.7) हिताधिकारी/पुत्र/पुत्री/पत्नी के बैंक खाते का विवरण-

(यदि हिताधिकारी के नामित द्वारा आवेदन किया जा रहा है तो नामित का आधार कार्ड, भामाशाह कार्ड / नामांकन तथा बैंक खाता विवरण अंकित करें।)

7. यदि पति-पत्नी दोनों हिताधिकारी हैं, तो पत्नी/पति के संबंध में जानकारी-

आवेदन प्रस्तुत करने की तिथि:

हिताधिकारी के हस्ताक्षर / अंगूठा निशानी

निर्माण श्रमिक शिक्षा व कौशल विकास योजना हेतु हिताधिकारी की घोषणा

मैं पुत्र / पुत्री / पत्नी घोषणा करता हूं कि , जिसकी फोटो साथ में लगाई है, मेरा पुत्र/पुत्री/पत्नी हैं। उसने शैक्षिणिक वर्ष में कक्षा की परीक्षा स्कूल / कॉलेज से श्रेणी/ ग्रेड में उत्तीर्ण की हैं। (अंक तालिका की प्रति संलग्न करें)। वह वर्तमान में शिक्षण संस्थान में कक्षा में पढ़ रहा है / नहीं पढ़ रहा हैं। (यदि 12वीं कक्षा या पाठ्यक्रम की अन्तिम परीक्षा उर्तीण कर आगे प्रवेश नहीं लिया हो तो स्पष्ट अंकित करें)

मैं यह घोषणा करता हूं कि मेरे द्वारा आवेदन में दिया गया समस्त विवरण सत्य है तथा विवरण मिथ्या पाये जाने पर मैं योजना में प्राप्त होने वाली राशि लौटाने के लिए बाध्य रहूँगा।

हस्ताक्षर हिताधिकारी

शैक्षिणिक संस्था के प्रमुख का प्रमाण-पत्र

प्रमाणित किया जाता है कि को मैं जानता / जानती हूँ। इनके पिता/माता/पति निवासी है तथा भवन निर्माण एवं भवन निर्माण से सम्बन्धी खुली मजदूरी / मनरेगा का कार्य करते/करती है। इनके द्वारा श्रम विभाग में निर्माण श्रमिक शिक्षा व कौशल विकास योजना के अन्तर्गत किया जाना है।
उक्त विद्यार्थी ने गत वर्ष जो कक्षा उत्तीर्ण की है
शैक्षणिक सत्र में किस कक्षा में अध्ययनरत है
संस्था का नाम व पता
किससे मान्यता प्राप्त संस्था है (विश्वविद्यालय/बोर्ड/अन्य)

विद्यार्थी की फोटो (संस्था प्रधान से प्रमाणित)

हस्ताक्षर व सील
संस्था प्रधान
नाम:
दूरभाष नम्बर: