आय का घोषणा पत्र

परिशिष्ट - 6

आय का घोषणा पत्र

(माता/पिता/संरक्षक द्वारा भरा जाने वाला)

आरटीई / जन-आधार / छात्रवृति योजनाओं हेतु

प्रारूप भाग-I

1. प्रार्थी (विद्यार्थी के पिता/माता/पति/पत्नी / संरक्षक) का नाम:

पिता/पति का नाम श्री: आयु: वर्ष

2. निवास स्थान का पूर्ण पता:

3. पैन नम्बर: 4. आधार नम्बर:

5. भामाशाह / जन-आधार नम्बर:

6. प्रार्थी के समस्त स्त्रोतों से सम्मिलित वार्षिक आय का विवरण:

(1) कृषि भूमि से आय: रू

(2) वृत्ति, सेवा लाभ आदि: रू

(3) वेतन, पेंशन, मजदूरी: रू

(4) किराया, व्यापार, ब्याज: रू

(5) अन्य स्त्रोतों से आय: रू

कुल वार्षिक आय: रू

दिनांक:

मैं प्रमाणित करता हूँ कि उपरोक्त विवरण सही है।

.........................................
हस्ताक्षर (घोषणाकर्ता) | सम्बन्ध:

प्रारूप भाग-II (दो उत्तरदायी व्यक्तियों के साक्ष्य प्रमाण-पत्र)

हम शपथ पूर्वक बयान करते है कि प्रार्थी निवासी पुत्र/पत्नी श्री को भली प्रकार से जानते है। वर्णित आय के अलावा इनका आय का कोई अन्य स्त्रोत नहीं है।

(1) हस्ताक्षर उत्तरदायी व्यक्ति:
नाम:
पद/मो.न.:

(2) हस्ताक्षर उत्तरदायी व्यक्ति:
नाम:
पद/मो.न.:

प्रारूप भाग-III (शपथ - पत्र)

मैं पुत्र/पत्नी श्री घोषणा करता हूँ कि मेरी समस्त स्त्रातों से कुल वार्षिक आय रू. अक्षरे है। गलत तथ्य पेश करना IPC की धारा 177, 197, 198, 199, 200 व 420 के तहत दण्डनीय अपराध है, जिसके लिए 3 से 7 वर्ष तक के कारावास की सजा हो सकती है।

प्रारूप भाग-IV (प्रमाणीकरण)

उपरोक्त शपथकर्ता निवासी आयु पिता/पति ने मेरे समक्ष उपस्थित होकर शपथपूर्वक अभिकथन किया है।

हस्ताक्षर प्रमाणीकरण अधिकारी
(मजिस्ट्रेट/तहसीलदार/राजपत्रित अधिकारी/नोटेरी)

.........................................
हस्ताक्षर एवं नाम शपथग्रहिता