मैं पुत्र/ पत्नी श्री यह घोषणा करता/करती हूँ कि मेरे द्वारा संबंधित योजना (योजना का नाम लिखे) अन्तर्गत निर्धारित शर्तों के अनुसार अपने आवेदन के सही व पूरा होने के बारे में संतुष्टि कर ली है तथा मैं अधिकारी द्वारा इस अस्वीकृत किये जाने से असहमत हूँ।