(प्रविष्टियां आवेदक द्वारा साफ-साफ स्पष्ट अक्षरों में भरी जावें)
| क्र. स. | योजना का नाम | हिताधिकारी द्वारा स्वयं के बैंक खाते से योजना के लिए कटौति कराई गई राशि | कटौति की तिथि | मण्डल द्वारा पुनर्भरण की जाने वाली राशि |
|---|---|---|---|---|
| 1 | प्रधानमंत्री सुरक्षा बीमा योजना | 12.00 रूपये (शत प्रतिशत) | ||
| 2 | प्रधानमंत्री जीवन ज्योति बीमा योजना | 165.00 रूपये (50 प्रतिशत) | ||
| 3 | अटल पेंशन योजना | 1000.00 रूपये मासिक पेंशन प्राप्त करने के लिए औसत वार्षिक अंशदान की 50 प्रतिशत राशि |
मैं (हिताधिकारी का नाम) पुत्र / पुत्री / पत्नी घोषणा करता हूं कि मैं निर्माण श्रमिक के रूप में कार्य कर रहा हूं/ रही हूं तथा मण्डल में हिताधिकारी के रूप में पंजीकृत हूं। मेरे द्वारा स्वयं के बैंक बचत खाते से, जिसका विवरण आवेदन पत्र में दिया गया है, आवेदन पत्र में वर्णित योजनाओं में अंशदान/ प्रीमियम राशि जमा कराई गई है।
हस्ताक्षर हिताधिकारी
हिताधिकारी का नाम
| 1. हिताधिकारी के पंजीयन परिचय-पत्र की प्रति हां/नहीं |
2. हिताधिकारी के बैंक खाते की पासबुक के प्रथम पृष्ठ (जिसमें हिताधिकारी का नाम, बैंक खाता संख्या व आईएफएससी कोड अंकित हो) की प्रति। हां/नहीं |
| 3. हिताधिकारी के आधार कार्ड तथा भामाशाह कार्ड की प्रति। हां/नहीं |
4. हिताधिकारी के बैंक खाते की पासबुक का संबंधित पृष्ठ, जिस पर उक्त योजनाओं के अंशदान / प्रीमियम राशि की कटौति किये जाने का विवरण अंकित हो; हां/नहीं |