प्रमाणित किया जाता है कि श्रीमान/श्रीमती पुत्र/पत्नी निवासी जो ग्राम पंचायत तहसील जिला राज्य का मूल निवासी है प्रार्थी का राशन कार्ड नंबर है। जो ग्राम के क्षेत्र मे आता है ।
प्रार्थी का परिवार राज्य सरकार द्वारा निर्धारित निम्न समावेशन की सभी शर्तों को पूरा करता है ।
ग्राम सभा बैठक में उक्त प्रार्थी के परिवार का नाम खाद्य सुरक्षा में जोड़ने कि अभिशंषा की जाती है ।
हस्ताक्षर पटवारी
(मोहर सहित)
ग्राम पंचायत-
मो.नं.
हस्ताक्षर सरपंच
(मोहर सहित)
ग्राम पंचायत-
मो.नं.
हस्ताक्षर ग्राम विकास अधिकारी
(मोहर सहित)
ग्राम पंचायत-
मो.नं.
कार्यालय पंचायत समिति जिला
ग्राम पंचायत स्तरीय कमेटी की जाँच रिपोर्ट एवं ग्राम सभा के अनुमोदन उपरांत प्रार्थी / प्रार्थिया का नाम राष्ट्रीय खाद्य सुरक्षा सूची में जोड़े जाने की अभिशंषा की जाती है ।
विकास अधिकारी
पंचायत समिति