ग्रामीण क्षेत्र हेतु (अनुलग्नक 'अ')

खाद्य सुरक्षा अपील आवेदन-पत्र

(दस्तावेजी साक्ष्य के अभाव में निरस्तनीय होगा)

1. अपीलार्थी   पुत्र/पुत्री/श्रीमती/श्री  

जाति   उम्र   निवासी ग्राम  

ग्राम पंचायत   पंचायत समिति   तहसील   का स्थाई निवासी है एवं ग्रामीण क्षेत्र का निवासी है।

2. मुखिया के पूरे परिवार का विवरणः

क्र. सं.	नाम	माता का नाम	पिता का नाम	मुखिया के साथ सम्बन्ध	लिंग	जन्म दिनांक	*जन आधार कार्ड नं.	*आधार कार्ड नं.
1				स्वयं
2
3
4
5

* अनिवार्य रूप से अंकित किया जावे।

3. राज्य सरकार द्वारा खाद्य सुरक्षा योजना में ग्रामीण क्षेत्र में समावेशन हेतु समावेशन के पात्रता सम्बन्धी मापदण्ड निर्धारित किये गये हैं, जो निम्न प्रकार हैं-

4. अपीलार्थी उपरोक्त समावेशन प्राथमिकता श्रेणियों   में अभिलिखित उपवर्ग   की श्रेणी का है, जिसके साक्ष्य के रूप में दस्तावेज संलग्न हैं।

5. राज्य सरकार द्वारा ग्रामीण क्षेत्रों हेतु निर्धारित निष्कासन (Exclusion) श्रेणी (पात्र नहीं) में वर्णित निम्नलिखित छः अपात्रताओं में से कोई अपात्रता अपीलार्थी में नहीं है-

1. ऐसे परिवार, जिसका कोई भी एक सदस्य आयकर दाता हो।
2. ऐसे परिवार, जिसका कोई भी एक सदस्य सरकारी / अर्द्धसरकारी / स्वायत्तशासी संस्थाओं में नियमित कर्मचारी / अधिकारी हो अथवा एक लाख रूपये वार्षिक से अधिक पेंशन प्राप्त करता है।
3. ऐसे परिवार, जिसके किसी भी एक सदस्य के पास चार पहिया वाहन हो (ट्रेक्टर एवं एक वाणिज्यिक वाहन को छोड़कर, जो कि जीविकोपार्जन के उपयोग में आता हो।)
4. ऐसे परिवार, जिसके सभी सदस्यों के स्वामित्व में कुल कृषि भूमि लधु कृषक हेतु निर्धारित सीमा से अधिक हो।
5. ऐसे परिवार जिसके सभी सदस्यों की कुल आय 1 लाख रू. वार्षिक से अधिक हो।
6. ऐसे परिवार जिसके पास ग्रमीण क्षेत्र में 2000 वर्ग फिट से अधिक स्वयं के रिहायश हेतु निर्मित पक्का मकान हो।

नोटः निष्कासन के नियम सभी श्रेणियों पर समान रूप से लागू होंगे।

6. अतः अपील स्वीकार कर अपीलार्थी के परिवार, जिसका जनआधार कार्ड संख्या   है, को ग्राम   ग्राम पंचायत   तहसील / पंचायत समिति   जिला   में खाद्य सुरक्षा योजना की समावेशन सूची में समावेशन प्राथमिकता श्रेणी   (समावेशन श्रेणी का नाम लिखें) का आदेश जारी करायें।

नोटः आवेदन पत्र के साथ यदि आपने अपनी समावेशन श्रेणी को कोई भी दस्तावेजी साक्ष्य संलग्न नहीं किया है तो आवेदन पत्र निरस्त नहीं किया जाकर आवेदक को बकाया दस्तावेज सम्बन्धित विभाग में जमा कराने के लिये अधिकतम 15 दिवस का समय और दिया जायेगा।

संलग्न दस्तावेजों की सूची-

1.  
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3.  
4.  
5.  

शपथ-पत्र / स्वघोषणा

मैं   पुत्र/पत्नी श्री   निवासी   यह घोषणा करता/करती हूँ कि खाद्य एवं नागरिक आपूर्ति विभाग द्वारा खाद्य सुरक्षा प्रदान करने के सम्बन्ध में जारी अधिसूचना दिनांक 27.09.2018 के बिन्दु संख्या 5 में अंकित निष्कासन की 6 श्रेणियों में, मैं / मेरा परिवार शामिल नहीं है।

यदि मैं / मेरा परिवार जाँच में निष्कासन की श्रेणियों में शामिल होना पाया जाता है तो मेरे / हमारे विरूद्ध कानूनी कार्यवाही की जा सकेगी।

राष्ट्रीय खाद्य सुरक्षा अधिनियम के तहत प्राप्त आवेदन-पत्र की जांच रिपोर्ट (ग्रामीण)

(1) आवेदक का नाम:-  

(2) पिता / पति का नाम:-  

(3) जातिः-   (4) उम्र:-  

(5) मोबाईल नंबरः-   (6) पता (डाक का पूर्ण पता):-  

(7) जाँच रिपोर्ट:-

क्र.सं.	पात्रता की जाँच समावेशन हेतु निर्धारित मापदण्ड	जांचकर्ता हस्ता.
1.	ऐसे परिवार जिसका कोई भी सदस्य आयकर दाता नहीं हो
2.	ऐसे परिवार जिसका कोई एक सदस्य सरकारी / अर्धसरकारी / स्वयातशासी संस्थाओं में नियमित कर्मचारी/अधिकारी हो अथवा एक लाख रुपये वार्षिक से अधिक पेंशन प्राप्त नहीं करता हो ।
3.	ऐसे परिवार जिसके किसी भी सदस्य के पास चार पहिया वाहन नहीं हो (ट्रेक्टर एवं एक वाणिज्यक वाहन को छोड़कर जो की जिविकोपार्जन के उपयोग में आता हो)
4.	ऐसे परिवार जिसके सभी सदस्यों के स्वामित्व में कुल कृषि भूमि लघु कृषक हेतु निर्धारित सीमा से अधिक न हो ।
5.	एक लाख वार्षिक आय से अधिक सीमा वाले परिवार नहीं हो
6.	ऐसा परिवार जिसके पास ग्रामीण क्षेत्र में 2000 वर्ग फीट से अधिक स्वयं के रिहायश हेतु निर्मित पक्का मकान न हो ।

नोटः- जाँच बिंदु 1 से 3 व 5 से 6 की जाँच ग्राम सेवक द्वारा होगी। और जाँच बिन्दू 4 की जाँच पटवारी द्वारा की जायेगी। बिन्दू के सामने जांचकर्ता स्वयं के हस्ताक्षर अंकित करे ।

1. प्रार्थी के द्वारा प्रस्तुत समावेशन हेतु दस्तावेज चैक लिस्ट से जाँच की गयी प्रार्थी खाद्य सुरक्षा की श्रेणी .......... में नाम जोड़ने की पात्रता रखता है ।

2. पात्रता की जाँच की गयी प्रार्थी के द्वारा प्रस्तुत दस्तावेज अनुरूप पात्रता सही नहीं पायी गयी | अतः प्रार्थी का आवेदन जांच बिन्दू संख्या .......... के अनुरूप पात्र नहीं होने के कारण खारिज किया जाने की स्पष्ट अभिशंषा की जाती है।

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प्रेषित श्रीमान उपखण्ड अधिकारी, जिला  

विषयः- खाद्य सुरक्षा प्रार्थना-पत्र की जांच कर रिपार्ट भिजवाने बाबत |

महोदय,

उपरोक्त विषयान्तर्गत निवेदन है की प्रार्थी   पुत्र   जाति   की पात्रता की जांच संयुक्त टीम से करवायी गयी ।

आवेदक खाद्य सुरक्षा की श्रेणी में   नाम जोड़ने हेतु पात्र पाया गया है। अतः नाम जोड़ने की स्पष्ट अभिशंषा की जाती है।

आवेदक खाद्य सुरक्षा की श्रेणी   में जो आवेदन किया गया था सयुंक्त टीम द्वारा जांच में आवेदक खाद्य सुरक्षा की श्रेणी में पात्र नहीं होने के कारण आवेदक का प्रार्थना-पत्र खारिज करने की स्पष्ट अभिशंषा की जाती है।