1. मैं (नाम) पुत्र / पत्नी / पुत्री श्री उम्र वर्ष, निवासी (ग्राम पंचायत / वार्ड / पंचायत समिति/नगर पालिका) जिला का रहने वाला हूँ। मेरे आधार नम्बर / भामाशाह नम्बर एवं मोबाईल नम्बर है।
2. यह कि, मुझ घोषणाकर्ता ने वार्ड नम्बर ग्राम ग्राम पंचायत पंचायत समिति / नगर पालिका वार्ड नं. तहसील में स्वयं के मकान/अन्य निर्माण कार्य करवाया है। घोषणाकर्ता के पास उक्त सम्पत्ति का मालिकाना हक है।
3. मेरे द्वारा स्थानीय प्रशासन (पंचायत / शहरी निकाय) से अनुमति लिये जाने के उपरान्त उक्त निर्माण करवाया गया है। मेरे द्वारा कुल वर्ग फुट निर्माण कार्य दिनांक से दिनांक मध्य कराया गया जिसके निर्माण / नवीनीकरण में कुल अनुमानित रूपये की लागत आई है। इस पर मेरे द्वारा निर्माण सेस का भुगतान किया गया/देय नहीं है।
4. यह कि मुझ घोषणाकर्ता के मकान पर श्री / श्रीमती पत्नी / पुत्र निवासी ने दिनांक से दिनांक तक कुल दिन बेलदार/मिस्त्री / का कार्य किया है।
5. यह है कि उपरोक्त श्रमिक को बेलदारी / मिस्त्री का कार्य मेरे अधीन करने पर रूपये प्रतिदिन के हिसाब से कार्य किया है एवं उक्त श्रमिक का मेरे द्वारा पूर्ण भुगतान कर दिया गया है। वर्तमान में उक्त श्रमिक का कोई भुगतान बकाया नहीं है।
6. यह कि मेरे द्वारा दिया गया उल्लेखित समस्त विवरण / निर्माण श्रमिक प्रमाणीकरण पूर्णतः सही है। प्रमाण-पत्र का विभागीय अधिकारियों द्वारा जांच / मौका निरीक्षण के दौरान फर्जी/असत्य पाये जाने की स्थिति में भारतीय दण्ड संहिता की धारा- 420 एवं अन्य प्रावधानों के अन्तर्गत मेरे विरूद्ध की गई कार्यवाही की मैं पूर्ण रूप से व्यक्तिगत जिम्मेदारी लेता हूं एवं कथित प्रमाण-पत्र के आधार पर प्रमाणित किये गये श्रमिक द्वारा प्राप्त की गई हितलाभ की राशि की वसूली श्रमिक से कराने हेतु मैं बाध्य रहूँगा।