1. मैं पुत्र / पत्नी / पुत्री श्री उम्र वर्ष,
निवासी (ग्राम पंचायत / वार्ड / पंचायत समिति/नगर पालिका) जिला का रहने वाला हूँ। मेरे आधार नम्बर भामाशाह नम्बर एवं मोबाईल नम्बर है।
मैं (यूनियन का नाम एवं पता) का अध्यक्ष/महामंत्री हूँ।
2. यह कि उक्त यूनियन श्रम विभाग में हैड यूनियन एक्ट के अन्तर्गत पंजीकृत है जिसका पंजीयन संख्या है एवं यह पंजीयन तक वैध है।
3. यह कि, उक्त यूनियन में विभिन्न श्रेणियों के कुल निर्माण श्रमिक पंजीकृत है। यूनियन द्वारा पंजीकृत सदस्यों द्वारा किये जा रहे निर्माण कार्यों का पूर्ण रिकार्ड संधारित किया जाता है।
4. यह कि, (निर्माण स्थल का पता व विवरण) पर चल रहे निर्माण कार्य पर श्री / श्रीमती पत्नी / पुत्र निवासी दिनांक को यूनियन द्वारा सदस्यता प्रदान की गई जिसका यूनियन में सदस्यता क्रमांक है। पंजीकृत सदस्य निर्माण श्रमिक है जिसका आधार नं. भामाशाह नं. मोबाईल नं. है। उक्त श्रमिक/पंजीकृत सदस्य द्वारा उक्त निर्माण कार्य पर दिनांक से दिनांक तक कुल दिन बेलदार/मिस्त्री / के रूप में कार्य किया है। उक्त निर्माण, (नियोजक का नाम, मोबाईल नं.) द्वारा करवाया जा रहा है। उक्त निर्माण कार्य में नियोजक द्वारा कुल श्रमिकों को नियोजित किये गये है।
5. यह कि मेरे द्वारा दिया गया उल्लेखित समस्त विवरण / निर्माण श्रमिक प्रमाणीकरण पूर्णतः सही है। प्रमाण-पत्र का विभागीय अधिकारियों द्वारा जांच / मौका निरीक्षण के दौरान फर्जी/असत्य पाये जाने की स्थिति में भारतीय दण्ड संहिता की धारा- 420 एवं अन्य प्रावधानों के अन्तर्गत मेरे विरूद्ध की गई कार्यवाही की मैं पूर्ण रूप से व्यक्तिगत जिम्मेदारी लेता हूं एवं कथित प्रमाण-पत्र के आधार पर प्रमाणित किये गये श्रमिक द्वारा प्राप्त की गई हितलाभ की राशि की वसूली श्रमिक से कराने हेतु मैं बाध्य रहूँगा।