प्रारूप एस.एस.पी.1 का भाग -IV
(सामाजिक सुरक्षा पेंशन योजनाओं के लिए)
पेंशन का प्रकारः-
1. प्रार्थी का नाम पिता/पति का नाम श्री आयु वर्ष माह
2. निवास स्थान का पूर्ण पता :-
तहसील जिला पिन
3. स्वयं / स्वयं की एवं पति/पत्नि की समस्त स्त्रोतों से सम्मिलित वार्षिक आय का विवरण:-
मैं प्रमाणित करता/करती हूँ कि उपरोक्त विवरण मेरी जानकारी एवं विश्वास के अनुसार सही है।
मैं शपथपूर्वक बयान करता/करती हूँ कि, प्रार्थी/प्रार्थिया पुत्र/पति/पत्नि श्री निवासी को भली प्रकार से जानता/जानती हूँ। प्रार्थी/प्रार्थिया द्वारा उपरोक्तानुसार की गई घोषणा का मैं साक्षी हूँ। मेरी जानकारी में उक्त वर्णित आय के अलावा प्रार्थी/प्रार्थिया के पास आयं का कोई अन्य स्त्रोत नहीं है।
हस्ताक्षर /उत्तरदायी गवाह
नाम
(पद नाम मयं दिनांक)
नोटः- (उत्तरदायी व्यक्ति यथा-संसद सदस्य / विधानसभा सदस्य/जिला प्रमुख / प्रधान/जिला परिषदसदस्य/संरपच/दाईपंच/महापौर/उपमहापौर/नगरनिगम सदस्य / नगरपालिका अध्यक्ष/उपाध्यक्ष / वार्ड पार्षद/वार्ड भैम्बर/कार्यपालक मजिस्ट्रेट / राजकीय अधिकारी/कर्मचारी से अभिशंमा करवाएं।
प्रारूप एस.एस.पी.1 भाग-V
मैं पुत्र/पुत्री/पत्नी श्री शपथपूर्वक उद्घोषणा करता/करती हूँ कि मेरी/मेरी एवं मेरे पति/पत्नि की (जो भी लागू हो) समस्त स्त्रोतो से कुल वार्षिक आय रू अक्षरे रू है।
उक्त शपथ पत्र में निजी जनकारी से लिखा गया है जो सही है। इसमें कोई तथ्य नहीं छुपाया गया है और न ही असत्य लिखा है। ईश्वर साक्षी है। इस शपथ पत्र में अंकित तथ्य एवं शपथपूर्वक उद्घोषित वार्षिक आय का गलत अथवा मिथ्या होना भारतीय दण्ड संहिता के अन्तर्गत दण्डनीय अपराध है।
उपरोक्त शपथकर्ता नाम पिता/पति का नाम आयु निवास ने मेरे समक्ष उपस्थित होकर शपथपूर्वक उक्तानुसार अभिकथन किया है, जिसे प्रमाणीकृत किया जाता है। प्रार्थी की पहचान के द्वारा की गई।
स्थान :-
दिनांक -
हस्ताक्षर
प्रमाणीकरण अधिकारी
(कार्यपालक मजिस्ट्रेट/तहसीलदार/नायब तहसीलदार/नोटेरी पब्लिकं ऑथ कमिशनर / अन्य प्राधिकृत अधिकारी)
का नाम व पद मय मुहर