प्रारूप एस.एस.पी.1 का भाग -IV
(सामाजिक सुरक्षा पेंशन योजनाओं के लिए)
पेंशन का प्रकारः-
1. प्रार्थी का नाम पिता/पति का नाम श्री आयु वर्ष माह
2. निवास स्थान का पूर्ण पता :-
तहसील जिला पिन
3. स्वयं / पति-पत्नि की समस्त स्त्रोतों से सम्मिलित वार्षिक आय:-
मैं प्रमाणित करता/करती हूँ कि उपरोक्त विवरण सही है।
मैं शपथपूर्वक बयान करता हूँ कि प्रार्थी पुत्र/पति श्री निवासी को भली प्रकार से जानता हूँ। इनकी आय का कोई अन्य स्त्रोत नहीं है।
हस्ताक्षर उत्तरदायी गवाह
नाम व पद:
नोट: सांसद/विधायक/सरपंच/पार्षद/राजकीय अधिकारी आदि से अभिशंषा करवाएं।
प्रारूप एस.एस.पी.1 भाग-V
मैं पुत्र/पुत्री/पत्नी श्री शपथपूर्वक घोषणा करता हूँ कि मेरी कुल वार्षिक आय रू अक्षरे रू है। इसमें कोई तथ्य छुपाया नहीं गया है।
उपरोक्त शपथकर्ता पिता निवासी ने मेरे समक्ष शपथ ली है। प्रार्थी की पहचान द्वारा की गई।
स्थान:
दिनांक:
हस्ताक्षर प्रमाणीकरण अधिकारी
(तहसीलदार/मजिस्ट्रेट/नोटेरी पब्लिक आदि)
नाम व पद मय मुहर