RSRTC Bus Concession Pass Application

प्रथम नाम First Name	मध्य नाम Middle Name	फोटो
अन्तिम नाम Last Name
जन्म दिनांक Date of Birth (DD/MM/YYYY)	लिंग (स्त्री/पुरुष) Gender (Male/Female)
स्थायी पता Permanent Address
दुरभाष नं. Mobile No.	ई-मेल E-Mail
कार्ड धारक की श्रेणी Category of card holder	पहचान हेतु प्रस्तुत प्रमाण Proof of Identity

आगार कार्यालय से प्राप्त करने पर स्मार्ट कार्ड शुल्क	रू. 40/-
स्मार्ट कार्ड होम डिलीवरी हेतु शुल्क	1. स्मार्ट कार्ड चार्ज राशि रू. 40/- डिलीवरी चार्जेज राशि रू. 75/-, कुल रू. 115/- 2. कार्ड घर के पते पर प्रेषित कर दिया जायेगा।

मेरे द्वारा की गई समस्त प्रविष्टि सही है एवं मुझे सहर्ष स्वीकार है।

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हस्ताक्षर

(निगम कर्मचारी द्वारा भरा जायेगा)
आवेदन क्रमांक
श्री / श्रीमती / सुश्री
पता
का श्रेणी का प्राप्त हो गया है।

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निगम कर्मचारी हस्ताक्षर मय सील

राजस्थान राज्य पथ परिवहन निगम