हैसियत प्रमाण पत्र हेतु आवेदन पत्र

3. निवास स्थान का पूर्ण पता*

13. मेरी कुल अचल सम्पत्ति मय विवरण है:-

क्र. सं.	अचल सम्पत्ति का विवरण	स्थान	मुल्यांकन
1.
2.
3.
योग

मैं तसदीक करता / करती हूँ कि उपरोक्त विवरण मेरी जानकारी एवं विश्वास के अनुसार सही हैं।

2. प्रमाण-पत्र (गवाह)

(i) गवाह *:

मैं ................................... पुत्र/पुत्री श्री ................................... निवासी ................................... विभाग का नाम ................................... कार्यालय का नाम ................................... पद ................................... मोबाइल नम्बर ................................... पर कार्यरत हूँ एवं शपथ पूर्वक बयान करता हूँ कि, प्रार्थी / प्रार्थीया ................................... पुत्र/पुत्री श्री ................................... निवासी ................................... को भली प्रकार से जानता हूँ इनकी मालिकाना हैसियत ................................... की है।

(हस्ताक्षर गवाह / उत्तरदायी व्यक्ति) ...................................

(ii) गवाह *:

मैं ................................... पुत्र/पुत्री श्री ................................... निवासी ................................... विभाग का नाम ................................... कार्यालय का नाम ................................... पद ................................... मोबाइल नम्बर ................................... पर कार्यरत हूँ एवं शपथ पूर्वक बयान करता हूँ कि, प्रार्थी / प्रार्थीया ................................... पुत्र/पुत्री श्री ................................... निवासी ................................... को भली प्रकार से जानता हूँ इनकी मालिकाना हैसियत ................................... की है।

(हस्ताक्षर गवाह / उत्तरदायी व्यक्ति) ...................................

4. शपथ-पत्र*

मैं ......................................... पुत्र / पुत्री श्री ......................................... निवासी ......................................... गाँव/शहर ......................................... तहसील ......................................... जिला ......................................... राजस्थान का/की हूँ। मैं शपथ पूर्वक बयान करता / करती हूँ कि:

1. यह की मैं उक्त पते पर निवास करता/करती हूँ।
2. यह की मेरे स्वयं के नाम की अचल सम्पत्ति ......................................... में स्थित है, जिसका कुल क्षेत्रफल ......................................... वर्गगज है, जिसकी मालिकाना हैसियत ......................................... है, जिसको मेरे द्वारा आज से पूर्व किसी व्यक्ति या संस्था को विक्रय / बख्शीश / बंधक / हस्तान्तरण किया हुआ नही है।
3. यह की शपथ में उक्त वर्णित अचल सम्पत्ति को अपना हैसियत प्रमाण पत्र बनाने के समर्थन में पेश कर रहा/रही हूँ।
4. आवेदन पत्र में क्रम संख्या 11 व 12 की पूर्ति नही होने की दशा में यह भी सत्यापित करता हूँ/करती हूँ कि मैं आयकर दाता एवं टिन नम्बर धारक नही हूँ।

हस्ताक्षर शपथग्रहिता ...................................

सत्यापन

मैं सत्यापित करता हूँ करती हूँ कि उपर्युक्त विशिष्ठियाँ मेरे सर्वोत्तम ज्ञान और विश्वास के अनुसार सही व सत्य है, ईश्वर मेरा साक्षी है।