मैं (महिला का नाम) प्रमाणित करती हूँ कि मेरी बेटी जिसका जन्म दिनांक को संस्थान पर हुआ था, दिनांक को मेरी बेटी एक वर्ष की हो गई। मेरी बेटी के प्रथम जन्म दिवस पर जीवित होने के साथ उसे एक वर्ष तक के अनुसार सभी टिके लगवा दिए गये है (ममता कार्ड / टीकाकार्ड संग्लन है)।
मैंने मेरी बेटी के जीवित जन्म पर देय राजश्री योजना का प्रथम परिलाभ प्राप्त कर लिया है जिसके बैंक पासबुक की छाया प्रतिलिपि संग्लन है।
मैं पद संस्थान स्थान पर कार्यरत प्रमाणित करता/करती हूँ कि उपयुक्त सभी तथ्य मेरी जानकारी व रिकार्ड के अनुसार सही है। इन सभी का मेरे एस.डी.आर. सर्वे रजिस्टर में क्रमांक पर इन्द्राज है।
प्रमाणित किया जाता है की महिला / पति का नाम का प्रसव दिनांक को राजकीय चिकित्सा संस्थान अथवा जेएसवाई में अधिस्वीक़त निजी चिकित्सा संस्थानों में हुआ था।
पीसीटीएस आई डी के द्वारा महिला के केस विवरण को ओजस/पीसीटीएस सॉफ्टवेयर के माध्यम से महिला के प्रसव का स्थान, प्रसव की दिनांक को मिलान कर लिया गया है। टिकाकरण कार्ड द्वारा बालिका के पूर्व टिकाकरण की प्रविष्टि जाँच ली गई है।