मैं (हिताधिकारी का नाम) पुत्र / पुत्री / पत्नी (पिता/पति का नाम) घोषणा करता/करती हूँ कि मैं पिछले वर्षों से निर्माण श्रमिक के रूप में कार्य कर रहा/रही हूँ। वर्तमान में मैं/अन्तिम बार मैंने (नियोजक / ठेकेदार का नाम) के संस्थान (कार्य स्थल का पता) (ठेकेदार / नियोजक का पता) मोबाईल नं. निर्माण श्रमिक के रूप में दिनांक से तक कार्य कर रहा/रही हूँ / किया है।
मेरी पुत्री (पुत्री का नाम) जिसकी फोटो साथ में लगाई है, जिसकी जन्म तिथि है, वह कक्षा उत्तीर्ण है (प्रमाण पत्र की प्रति संलग्न करें) और अविवाहित है।
मैं शपथ पूर्वक घोषणा करता/करती हूँ कि मेरे द्वारा दिया गया समस्त विवरण सत्य है। यदि प्रस्तुत विवरण मिथ्या पाया जाता है तो मैं योजना में प्राप्त होने वाली राशि लौटाने के लिए बाध्य रहूंगा/ रहूंगी।
____________________
हस्ताक्षर या अंगूठा निशानी
(नाम हस्ताक्षरकर्ता)
मैं पुत्र श्री निवासी व जिला श्री गंगानगर का हु मेरा हिताधिकारी पंजीयन क्रमांक संख्या दिनांक को पंजीकृत है!
मैं पुत्र/पुत्री श्री आयु वर्ष, निवासी जिला राजस्थान, इस प्रकार यह जानकारी ऊपर और संलग्न दस्तावेज़ों में यह सच है! मेरे ज्ञान और विश्वास का सबसे अच्छा और इसमें कुछ भी छिपाया नहीं गया है! मैं इस तथ्य के बारे में अच्छी तरह जानता हूं कि अगर मेरे द्वारा दी गई सूचना गलत साबित हो रही है तो यह सत्य नहीं है! कानून के अनुसार मुझे सजा का सामना करना होगा! मेरे द्वारा प्राप्त सभी लाभों को संक्षेप में वापस ले लिया जाएगा!
बैंक की रिपोर्ट
प्रमाणित किया जाता है कि उक्त बैंक खाता संख्या सामान्य है एंव आज दिनांक को इस खाते में एक लाख रुपये तक कि राशि हस्तांतरित की जा सकती है।
____________________
हस्तक्षार व सील
बैंक शाखा