राज्य बीमा एवं प्रावधायी निधि विभाग, राजस्थान
जिला कार्यालय

परिपक्वता / अध्यर्पण / मृत्यु दावा प्रपत्र

1. बीमेदार का नाम
2. पिता का नाम
3. पद
4. कार्यालय का नाम
5. क्या बीमेदार अब भी राज्य सेवा हैं	हां     नहीं
सेवा निवृति की दिनांक	(सेवा निवृति के आदेश की प्रति संलग्न करें)
6. बीमेदार की जन्म तिथि जो सेवा अभिलेख के अंकित दिनांक	/ /
7. (क) अन्तिम बीमा कटौती का माह व राशि	माह का नाम प्रीमियम राशि ऋण राशि
(ख) कृपया आहरण एवं वितरण अधिकारी द्वारा प्रमाणित उक्त अवधि की बीमा कटौतियों का जी.ए. 55ए संलग्न करें ।
8. बीमेदार की मृत्यु की स्थिति में मृत्यु की दिनांक एवं बीमारी का नाम
9. यदि बीमेदार मृत्यु से पूर्व ही राज्य सेवा से मुक्त कर दिया था तो सेवा मुक्ति की तिथि

10. बीमेदार द्वारा पूर्व में मनोनीत नियुक्त नहीं किया गया हो या मनोनीत व्यक्ति की मृत्यु हो गयी हो तो निम्न विवरण दें

पिता (जीवित)		माता (जीवित)		पत्नी/पति (जीवित)
नाम	आयु	नाम	आयु	नाम	आयु
पुत्र (सौतेले सहित) / विधवा पुत्रवधु		अविवाहित एवं विधवा पुत्रियोंके नाम (सौतेली सहित)		18 वर्ष से कम आयु के भ्राताओं के नाम
नाम	आयु	नाम	आयु	नाम	आयु

11. दावेदार का स्थायी पता जिस पर भविष्य में पत्र व्यवहार किया जा सके


मोबाईल नं.

संलग्नः

1. मूल बीमा प्रमाण पत्र
2. मूल बीमा रेकॉर्ड बुक / जी.ए.55ए एवं जी.ए.81
3. सेवा निवृति/सेवा पृथक्करण आदेश
4. मृत्यु दावे की दशा में मृत्यु प्रमाण पत्र एवं सेवा समाप्ति आदेश
5. पदस्थापन स्थानों का विवरण परिशिष्ट 'क' फार्म में पूर्ति सहित ।

* जो लागू न हो उसे काट दें।

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विमुक्ति पत्र

मैं श्री / श्रीमती / सुश्री को उसके अन्तर्गत समस्त कान्ट्रेक्स के स्वत्वों के भुगतान के संबंध में पत्र संख्या के जीवन पर जारी बीमा प्रमाण निदेशक, राज्य बीमा एवं प्रावधायी निधि विभाग को हस्तान्तरित करता हूँ ।

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(मूल बीमा पॉलिसी संलग्न नहीं करने की दशा में बीमेदार / दावेदार द्वारा पूर्ति किया जायें)

मैं यह घोषणा करता हूँ कि मेरा बीमा प्रमाण पत्र संख्या खो गया है/नष्ट हो गया है। मैंने इस बीमा प्रमाण पत्र को बन्धक नहीं रखा हैं और न ही कोई गलत उपयोग किया है ।

अधिक जानकारी के लिएः http://sipf.rajasthan.gov.in/

CERTIFICATE OF RECOVERIES EFFECTED FROM SALARY
BILLS TOWARDS INSURANCE PREMIUM

Performa as per Finance Department Order No.F.13(106) RRA & A/68 Dated 19.11.1985 (Circular No.49/85) for the recoveries upto and inclusive of the year 1982-83.

Policy No.

PART 'A'

(To be furnished by the Government servant concerned)

I S/o employed in (Name of Office/Deptt.) as (Designation) certify that the deductions towards State Insurance Premium were made from my Salary for the month/months detailed hereunder at the rate shown against each:

S.No.	MONTH/MONTHS	RATE OF PREMIUM RECOVERY

Further certify :-

(1) that the rate of premium contribution as shown above are correct to the best of my knowledge and belief.

(2) that in the event of the rate of recovery having not been mentioned above, the premium adjusted by the State insurance & P.F. Department on the basis of the last recovery immediately preceding the month of gaps (missing credit) and onward, shall be acceptable to me. If at any time it is found that the rate of recovery was different, the recoveries shall be adjusted by the State Insurance Department at the revised rate on production on conclusive proof by me.

(3) that in case of any excess amount paid to me as a result of adjustment of recoveries as above, I undertake to refund the same to the State Insurance & P.F. Department.

राजस्थान सरकार
राज्य बीमा एवं प्रावधायी निधि विभाग

परिशिष्ट 'क'

श्री / श्रीमती
पुत्र/पुत्री/श्री.
पद
विभागीय पता
विषय : बीमा प्रमाण पत्र संख्या

आप स्वत्व पत्र के साथ बीमेदार से सम्बन्धित निम्न जानकारी इस विभाग को भिजवानें का कष्ट करें जिससे स्वत्व दावा तय करने में विलम्ब न हों :-

1. बीमेदार का स्थायी पता जिस पर भविष्य में पत्र व्यवहार किया जा सकें।
(क) कार्यालय का दूरभाष संख्या
(ख) अन्य दूरभाष संख्या
2. (क) कर्मचारी की जन्मतिथि जो सर्विस रिकार्ड में अंकित की गई है।
(ख) क्या जन्मतिथि बदली गई हैं, यदि हाँ तो, आदेश की प्रतिलिपी संलग्न करें।
(ग) यदि कर्मचारी निलम्बित रहा है/बिना वेतन अवकाश पर रहा है तो पूर्ण विवरण देवें।

3. कर्मचारी के सेवाकाल में वर्ष 1983 से पदस्थापन का पूर्ण विवरण निम्न प्रकार देवें :-

क्रमांक	कार्यालय का नाम	पद	अवधि		वि. विवरण
			कब से	कब तक

प्रमाणित किया जाता है कि उपरोक्त कर्मचारी के सेवा अभिलेखों / अन्य लेखों से जाँच कर लिया गया है एवं सही है।

जी.ए. 55-ए का प्रमाण पत्रः पॉलिसी संख्या

कर्मचारी का नाम :

पद :

राज्य कर्मचारी के वेतन से की गई कटौतियों का प्रमाण पत्र

यह प्रमाणित किया जाता है कि श्री के वर्ष 19 के वेतन से की गयी कटौतियों का विवरण निम्नानुसार है।

माह	वेतन एवं भत्ते			राज्य बीमा			जी.पी.एफ.	अन्य कटौतियाँ
	वेतन	मंहगाई भत्ता	योग	प्रीमियम	ऋण	ब्याज

प्रमाणित किया जाता है कि प्रपत्र जीए-55ए में अंकित कटौतियाँ उक्त बीमेदार के वेतन से काटी गई है। अतः इस प्रमाण पत्र के आधार पर लुप्त कटौतियों को क्रेडिट देकर भुगतान करने का कष्ट करें इस भुगतान की जिम्मेदारी निम्न हस्ताक्षरकर्ता की होगी ।