सेंवा में,
निदेशक,
राज्य बीमा एवं प्रा.नि.विभाग,
राजस्थान सरकार

बीमा पालिसी पर ऋण प्राप्त करने हेतु प्रार्थना-पत्र

विषयः- पालिसी संख्या / स्वंय के जीवन पर ऋण स्वीकृत करने हेतु।

महोदय,

निवेदन हैं कि मुझे मेरी उपरोक्त पालिसी के अन्तर्गत रूपये अधिकतम ऋण स्वीकृत करने की कृपा करें। इस सम्बन्ध में वांछित विमुक्ति पत्र निम्न अनुसार प्रेषित हैं:-

उक्त बीमा पालिसी के अन्तर्गत जो ऋण राशि मुझे श्री पुत्र श्री को स्वीकृत की जावेगी के सम्बन्ध में अपनी कथित पालिसी के अन्तर्गत समस्त अधिकार ऋण राशि की सीमा तक राज्य बीमा एवं प्रावधायी निधि विभाग को हस्तान्तरित करता हूँ।

मैं आगे ऋण राशि मय ब्याज के राजस्थान सरकारी बीमा नियम 1998 के नियम 44 के उप-नियम (2) एवं (3) के अन्तर्गत किये गये जो प्रावधान के अनुसार वापस करना स्वीकार करता हूँ।

मूल प्रार्थना पत्र उप/सहायक निदेशक, राज्य बीमा एवं प्रावधायी निधि विभाग को प्रेषित कर लेख हैं कि उपरोक्त कर्मचारी अधोहस्ताक्षर कर्ता के अधीन से राज्य बीमा की ओर प्रीमियम कटौति की जा रही हैं। उसके वेतन से माह तक (कृपया अन्तिम ऋण कटौति के माह का नाम अंकित करें) रूपये ऋण एवं रूपये ऋण ब्याज के तौर पर पूर्ण ऋण के प्रति काटे गये हैं जिसका विवरण निम्न अनुसार हैं:-

क.सं.	माह का नाम जिसके वेतन से कटौति की गयी	कटौती की गयी		कोष वाउचर संख्या एवं दिनांक
		ऋण	ब्याज

नोट: कृपया उक्त विवरण पूर्व ऋण के प्रति की गयी प्रथम कटौती के अन्तिम माह तक देंवे।

प्रमाणित किया जता हैं कि उक्त कटौतियों की सत्यता की जॉच वेतन बिलों से कर ली गयी हैं तथा इनके आधार पर राज्य बीमा विभाग द्वारा स्वीकृत किये जाने वाले ऋण में यदि अधिक भुगतान होंगा तो उसका उत्तरदायित्व निम्न हस्ताक्षर कर्ता का होंगा।

कोष/उप कोष का नाम: