(बी.पी.एल. चयनित परिवारों की पुत्री के विवाह के लिये राज्य सरकार की योजनान्तर्गत अनुदान)
| क्र.स. | नाम | जन्म तिथि | आवेदिका से सम्बन्ध | शिक्षा |
|---|---|---|---|---|
| 1 | ||||
| 2 |
| क्र.स. | नाम | जन्म तिथि | शिक्षा |
|---|---|---|---|
| 1 |
| नाम | पिता का नाम | पूरा पता | जन्म तिथि | शिक्षा | व्यवसाय |
|---|---|---|---|---|---|
हस्ताक्षर आवेदक मय पूर्ण पता
( विधायक / प्रधान | महापौर (नगर निगम)/ अध्यक्ष (नगर पालिका/नगर परिषद्) / सदस्य पंचायत समिति / जिला परिषद / पार्षद अथवा राजपत्रित अधिकारी द्वारा दिया गया प्रमाण पत्र)
प्रमाणित किया जाता है कि श्री/श्रीमति पुत्र / धर्मपत्नि श्री निवासी को गत से जानता / जानती हूँ। यह गरीबी की रेखा से नीचे जीवन-यापन करने वाले (बी.पी.एल.) के रूप में चयनित है जिसका क्रमांक है। आवेदक की पुत्री कु. जन्म तिथि का विवाह श्री पुत्र निवासी जन्म तिथि के साथ दिनांक को होना निश्चित हुआ है। अतः आवेदक / आवेदिका को अपनी पुत्री के विवाह हेतु सहयोग योजनान्तर्गत अनुदान राशि स्वीकृत करने हेतु अनुशंषा करता / करती हूँ।
स्थान :
दिनांक :
हस्ताक्षर :
नाम :
मोहर :
( शपथ पत्र 10 /- रूपये के नॉन-ज्यूडिशियल स्टांप पर नोटेरी पब्लिक से प्रमाणित हो)
मैं श्री / श्रीमति पुत्र / धर्मपत्नि श्री निवासी ईश्वर को साक्षी मानकर शपथपूर्वक बयान करता /करती हूँ कि आवेदन पत्र में अंकित सभी कथन सत्य हैं, कोई भी तथ्य असत्य नहीं है। यदि किसी भी चरण पर कोई तथ्य गलत या असत्य पाया जाता है, तो विभाग द्वारा स्वीकृत राशि जमा कराने के लिये वचनबद्ध हूँ तथा ऐसे कृत्य के लिये विभाग मेरे विरूद्ध कार्यवाही करने के लिये अधिकृत होगा ।
स्थान :
दिनांक :
हस्ताक्षर आवेदक