मैं पुत्री/पत्नी , उम्र वर्ष, निवासी अपने नाम रसोई गैस कनेक्शन लेना चाहता/चाहती हूँ तथा शपथ करता/करती हूँ कि:

1. मैं यहाँ पुष्टि करता हूँ कि, इस प्रपत्र में प्रस्तुत जानकारी सही है और कुछ भी नहीं छुपाया गया है।
2. मैं आईओसी/एचपीसी/बीपीसी/एमओपीएचएनजी को सब्सिडी प्रदान करने में किसी भी देरी/गैर प्राप्ति के लिए जिम्मेदार नहीं ठहराऊंगा।
3. उपरोक्त जानकारी में किसी भी संशोधन/परिवर्तन के मामले में, मैं एलपीजी वितरक को सूचित करूँगा।
4. मैं अपने आधार नं/बैंक खाता विवरण को डी-डुप्लीकेशन/प्रमाणीकरण/सत्यापन उद्देश्यों हेतु साझा करने के लिए अपनी तेल कंपनी/बैंक को प्राधिकृत करता हूं।
5. एलपीजी के आपूर्ति तथा वितरण संबंधी सरकारी विनियमों के उल्लंघन पर तेल कंपनी को आपूर्ति रोकने, सुरक्षा राशि जब्त करने का अधिकार होगा।
6. मैं भारत का नागरिक हूँ और रियायती एलपीजी हेतु पात्र हूँ।
7. मेरी जन्म तिथि है (18 वर्ष से कम उम्र के व्यक्ति को एलपीजी कनेक्शन नहीं दिया जा सकता है)।
8. मेरे या मेरे परिवार के किसी सदस्य के पास कोई अन्य एलपीजी अथवा पीएनजी कनेक्शन नहीं है।
9. मैं पुष्टि करता हूं कि मुझे जारी किए गए एलपीजी कनेक्शन का उपयोग केवल खाना बनाने हेतु किया जाएगा।
10. मैं उसी रसोई मैं कोई दूसरा एलपीजी गैस कनेक्शन नहीं रखूंगा।
11. जब भी मुझे इस कनेक्शन पर दूसरा सिलिंडर मिलेगा, मैं इसका उसी रसोई में उपयोग करूंगा।
12. जब भी मैं अपना निवास बदलूंगा, मैं मेसर्स (वितरक का नाम) को सूचित करूंगा।
13. मुझे पता है कि यह कनेक्शन डी-डुप्लीकेशन जांच के अधीन है।
14. यदि मेरे द्वारा दी गई कोई भी सूचना गलत पाई जाती है तो तेल कंपनी को कनेक्शन बंद करने का पूरा अधिकार होगा।