यह गोदनामा आज दिनांक को
श्री पुत्र श्री उम्र निवासी-मकान नम्बर मौहल्ला/वार्ड तहसील जिला
एवं
श्री पुत्र श्री उम्र निवासी-मकान नम्बर मौहल्ला/वार्ड तहसील जिला
के मध्य निष्पादित किया गया है।
प्रथम पक्षकार के एक पुत्र/पुत्री जिसकी उम्र वर्ष है को द्वितीय पक्ष ने गोद लेने का प्रस्ताव किया है। द्वितीय पक्ष के उक्त प्रस्ताव को प्रथम पक्ष ने स्वीकार कर लिया है अतएव यह दस्तावेज साक्ष्यांकित करता है:-
प्राकृतिक पिता:
प्राकृतिक माता:
दत्तक पिता:
दत्तक माता:
नाम:
पिता:
पता:
नाम:
पिता:
पता: