सेवा में,

श्रीमान तहसीलदार महोदय,

महोदय,

उपरोक्त विषय में निवेदन है कि मैं प्रार्थी/प्रार्थिया को मेरे का जन्म प्रमाण पत्र बनवाने के लिए आज्ञा पत्र की आवश्यकता है जिसका विवरण निम्नानुसार है-

मैंने मेरे का आज दिनांक से पूर्व किसी भी स्थान पर रजिस्ट्रार के पास जन्म पंजीकरण नहीं करवाया गया है अब मुझे जन्म प्रमाण पत्र की आवश्यकता है

अतः प्रार्थना पत्र प्रस्तुत कर श्रीमान से निवेदन है कि मुझे जन्म प्रमाण पत्र बनवाने हेतु आज्ञा पत्र जारी करवाने का आदेश फरमावें।

(30 दिवस के बाद एवं एक वर्ष के भीतर जन्म की सूचना देने पर)

शपथ पत्र (जन्म)

मैं पुत्र पुत्री पत्नी श्री वर्तमान आयु वर्ष निवासी () शपथ पूर्वक बयान करता/करती हूँ किः-

1. यह कि श्रीमति ने एक जीवित लड़का/लड़की/उभयलिंगी जिसका नाम लिंग जन्म तिथि जन्म स्थान का पूर्ण पता जन्म स्थान का वार्ड नं. पिता का नाम बच्चे के जन्म के समय माता/पिता का पता माता/पिता का स्थाई पता को शहर/गांव में जन्म दिया है।
2. यह कि लड़का/लड़की/उभयलिंगी के आवश्यकतानुसार नाम व जन्म दिनांक के दस्तावेज और माता-पिता व मेरे नाम व पते के दस्तावेज संलग्न कर रहा/रही हूँ।
3. यह कि शपथ पत्र पर मेरी वर्तमान फोटो चस्पा कर दी गई है।
4. इस बच्चे का जन्म अस्पताल में नहीं हुआ था मेरे घर पर ही हुआ था।
5. यह कि उक्त जन्म का पंजीयन आज दिनांक से पहले किसी के भी द्वारा एवं मैने कही भी किसी भी रजिस्ट्रार/उप रजिस्ट्रार के पास दर्ज नही करवाया है और जन्म का प्रमाण पत्र प्राप्त नही किया है ना ही भविष्य में कही दर्ज करवाऊॅगा/करवाऊॅगी।

हस्ताक्षर शपथ ग्रहता/ग्रहिता या अंगूठा निशान

सत्यापन

मैं उपरोक्त शपथ ग्रहता/ग्रहिता सत्यापित करता/करती हूँ कि शपथ पत्र में अंकित सभी तथ्य सत्य व सही है। मेरे द्वारा दिये गये शपथ पत्र में किसी भी प्रकार की असत्यता नही है। अगर भविष्य में असत्यता पाई जाती है तो मैं स्वयं जिम्मेदार रहूँगा/रहूँगी। ईश्वर साक्षी है।

हस्ताक्षर शपथ ग्रहता/ग्रहिता या अंगूठा निशान

आदेश पत्र

उपरोक्तानुसार आवेदक द्वारा दिये गये शपथ पत्र के विवरण एवं दस्तावेजों के आधार पर यह प्रमाणित किया जाता है कि उक्त हल्पफनामा में सपथ लिया गया है। जन्म और मृत्यु रजिस्ट्रीकरण अधिनियम, 1969, (संशोधित) अधिनियम 2023 की धारा 13(2) एवं राजस्थान जन्म और मृत्यु रजिस्ट्रीकरण नियम, 2000, (संशोधित) नियम 2025 के नियम 9 (2) के अन्तर्गत घटना की शुद्धता का सत्यापन कर स्थानीय रजिस्ट्रार जन्म-मृत्यु को यह प्रामाणित किया जाता है कि उक्त जन्म के विहित विलम्ब शुल्क रुपये 50/- लेकर रजिस्ट्रार/उप रजिस्ट्रार द्वारा दर्ज कर लिया जावें।

मेरे हस्ताक्षर व मुहर से आज दिनांक को जारी किया गया।

हस्ताक्षर जिला रजिस्ट्रार/ब्लॉक सांख्यिकी अधिकारी मय मुहर

(30 दिवस के बाद एवं एक वर्ष के भीतर जन्म की सूचना देने पर)

शपथ पत्र (जन्म)

मैं पुत्र पुत्री पत्नी श्री वर्तमान आयु वर्ष निवासी () शपथ पूर्वक बयान करता/करती हूँ किः-

1. यह कि श्रीमति ने एक जीवित लड़का/लड़की/उभयलिंगी जिसका नाम लिंग जन्म तिथि जन्म स्थान का पूर्ण पता जन्म स्थान का वार्ड नं. पिता का नाम बच्चे के जन्म के समय माता/पिता का पता माता/पिता का स्थाई पता को शहर/गांव में जन्म दिया है।
2. यह कि लड़का/लड़की/उभयलिंगी के आवश्यकतानुसार नाम व जन्म दिनांक के दस्तावेज और माता-पिता व मेरे नाम व पते के दस्तावेज संलग्न कर रहा/रही हूँ।
3. यह कि शपथ पत्र पर मेरी वर्तमान फोटो चस्पा कर दी गई है।
4. इस बच्चे का जन्म अस्पताल में नहीं हुआ था मेरे घर पर ही हुआ था।
5. यह कि उक्त जन्म का पंजीयन आज दिनांक से पहले किसी के भी द्वारा एवं मैने कही भी किसी भी रजिस्ट्रार/उप रजिस्ट्रार के पास दर्ज नही करवाया है और जन्म का प्रमाण पत्र प्राप्त नही किया है ना ही भविष्य में कही दर्ज करवाऊॅगा/करवाऊॅगी।

हस्ताक्षर शपथ ग्रहता/ग्रहिता या अंगूठा निशान

सत्यापन

मैं उपरोक्त शपथ ग्रहता/ग्रहिता सत्यापित करता/करती हूँ कि शपथ पत्र में अंकित सभी तथ्य सत्य व सही है। मेरे द्वारा दिये गये शपथ पत्र में किसी भी प्रकार की असत्यता नही है। अगर भविष्य में असत्यता पाई जाती है तो मैं स्वयं जिम्मेदार रहूँगा/रहूँगी। ईश्वर साक्षी है।

हस्ताक्षर शपथ ग्रहता/ग्रहिता या अंगूठा निशान

आदेश पत्र

उपरोक्तानुसार आवेदक द्वारा दिये गये शपथ पत्र के विवरण एवं दस्तावेजों के आधार पर यह प्रमाणित किया जाता है कि उक्त हल्पफनामा में सपथ लिया गया है। जन्म और मृत्यु रजिस्ट्रीकरण अधिनियम, 1969, (संशोधित) अधिनियम 2023 की धारा 13(2) एवं राजस्थान जन्म और मृत्यु रजिस्ट्रीकरण नियम, 2000, (संशोधित) नियम 2025 के नियम 9 (2) के अन्तर्गत घटना की शुद्धता का सत्यापन कर स्थानीय रजिस्ट्रार जन्म-मृत्यु को यह प्रामाणित किया जाता है कि उक्त जन्म के विहित विलम्ब शुल्क रुपये 50/- लेकर रजिस्ट्रार/उप रजिस्ट्रार द्वारा दर्ज कर लिया जावें।

मेरे हस्ताक्षर व मुहर से आज दिनांक को जारी किया गया।

हस्ताक्षर जिला रजिस्ट्रार/ब्लॉक सांख्यिकी अधिकारी मय मुहर

गवाह द्वारा दिया जाने वाला शपथ-पत्र

मैं पुत्रपुत्रीपत्नी उम्र वर्ष जाति निवासी तहसील जिला (राज.) वाला शपथ पूर्वक बयान करता/करती हूँ कि:-

1. मैं शपथ पूर्वक बयान करता हूँ कि मैं ग्राम का मूल निवासी हूँ तथा अपने परिवार सहित ग्राम निवास करता/करती हूँ।
2. यह है कि श्री/सुश्री/श्रीमति पुत्रपुत्रीपत्नी जाति निवासी तहसील जिला का दिनांक को ग्राम/शहर में जन्म हुआ है। जिनको में अच्छी तरह से जानता/जानती हूँ।

सत्यापन

मैं हल्फ से सत्यापित करता/करती हूँ कि उक्त शपथ पत्र की ईबारत मेरे निजी ज्ञान एवं विश्वास के अनुसार सही एवं सत्य है ईश्वर मेरी मदद करें।

गवाह द्वारा दिया जाने वाला शपथ-पत्र

मैं पुत्रपुत्रीपत्नी उम्र वर्ष जाति निवासी तहसील जिला (राज.) वाला शपथ पूर्वक बयान करता/करती हूँ कि:-

1. मैं शपथ पूर्वक बयान करता हूँ कि मैं ग्राम का मूल निवासी हूँ तथा अपने परिवार सहित ग्राम निवास करता/करती हूँ।
2. यह है कि श्री/सुश्री/श्रीमति पुत्रपुत्रीपत्नी जाति निवासी तहसील जिला का दिनांक को ग्राम/शहर में जन्म हुआ है। जिनको में अच्छी तरह से जानता/जानती हूँ।

सत्यापन

मैं हल्फ से सत्यापित करता/करती हूँ कि उक्त शपथ पत्र की ईबारत मेरे निजी ज्ञान एवं विश्वास के अनुसार सही एवं सत्य है ईश्वर मेरी मदद करें।