सेवा में,

श्रीमान् ब्लॉक सांख्यिकी अधिकारी,
पंचायत समिति,
जिला:-

विषय :- जन्म प्रमाण पत्र हेतु अनुज्ञा पत्र जारी करवाने बाबत् ।

महोदय,

उपरोक्त विषयान्तर्गत निवेदन है कि मैं पुत्र/पुत्री/पत्नी श्री जाति ग्राम ग्राम पंचायत तहसील जिला वाला का इस प्रकार से है कि :-

1. कि श्रीमती (माता का नाम) ने दिनांक को जीवित पुत्र / पुत्री को ग्राम पंचायत में जन्म दिया था ।
2. यह है कि उक्त पुत्र / पुत्री का नाम क्रमशः 1. 2. 3. रखा गया हैं।
3. यह है कि मैंने उक्त बच्चों का जन्म पंजीकरण पूर्व में कहीं पर भी नहीं करवाया हैं एवं न ही जन्म प्रमाण - पत्र प्राप्त किया हैं।
4. यह है कि मुझे मेरे (शिशु से संबंध) के जन्म प्रमाण पत्र कि आवश्यकता हैं।

अतः आप निवेदन है कि मेरे उक्त पुत्र / पुत्री का जन्म प्रमाण पत्र जारी करने हेतु आज्ञा पत्र जारी करने कि कृपा करावें ।

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जांच - रिपोर्ट

प्रार्थी के आवेदन मय शपथ पत्र व पड़ोसियों के बयान के आधार पर प्रमाणित किया जाता है कि श्रीमती पत्नी श्री जाति ग्राम ग्राम पंचायत तहसील जिला ने ऊपर वर्णित तिथी अनुसार जन्म दिया हैं, इनको मैं व्यक्तिगत रूप से जानता/जानती हूँ। अतः प्रार्थी के बच्चा / बच्चों का जन्म अनुज्ञा पत्र जारी करना उचित हैं।

शपथ पत्र (जन्म प्रमाण - पत्र हेतु पड़ौसियान)

मैं पुत्र/पुत्री/पत्नी श्री जाति ग्राम ग्राम पंचायत तहसील जिला वाला ईश्वर की शपथ लेकर लिखता हूं:-

1. कि मैं ग्राम पंचायत तहसील जिला का मूल निवासी हूँ।
2. कि मेरे पड़ौसी श्री पुत्र श्री जाति की बेटी/पत्नी श्रीमती ने दिनांक 1. 2. 3. को जन्म दिया था ।
3. कि मेरे पड़ौसी के बच्चों के नामकरण संस्कार में पड़ौसी होने के नाते मेरे को बुलाया गया था एवं मैं इनके घर पर उपस्थित था ।
4. कि मेरे उक्त पड़ौसी ने अपने बच्चों का जन्म पंजीकरण उस वक्त अनिवार्य नहीं होने की स्थिति में / मानवीय भूल की स्थिति में ग्राम पंचायत में जन्म प्रमाण पत्र हेतु पंजीयन नहीं करवाया था परन्तु वर्तमान में जन्म प्रमाण - पत्र की आवश्यकता हैं।
5. कि मेरे उक्त पड़ौसी के बच्चों की जन्म तारीख सही हैं। मैं बतौर गवाह बयान की जरूरत पड़ने पर बयान देने को तैयार हूँ।
6. कि उक्त जन्म पंजीयन प्रमाण पत्र हेतु आज्ञा पत्र जारी करने की कृपा करावें ।

सत्यापन:- पैरा 1 से 6 तक मेरी जानकारी एवम् निजी ज्ञान के साथ सही एवम् सत्य हैं। इसमें मैंने किसी भी प्रकार के तथ्य का मिथ्या वर्णन नहीं किया हैं, ईश्वर मेरी मदद करें।

शपथ पत्र (जन्म प्रमाण - पत्र हेतु पड़ौसियान)

मैं पुत्र/पुत्री/पत्नी श्री जाति ग्राम ग्राम पंचायत तहसील जिला वाला ईश्वर की शपथ लेकर लिखता हूं:-

1. कि मैं ग्राम पंचायत तहसील जिला का मूल निवासी हूँ।
2. कि मेरे पड़ौसी श्री पुत्र श्री जाति की बेटी/पत्नी श्रीमती ने दिनांक 1. 2. 3. को जन्म दिया था ।
3. कि मेरे पड़ौसी के बच्चों के नामकरण संस्कार में पड़ौसी होने के नाते मेरे को बुलाया गया था एवं मैं इनके घर पर उपस्थित था ।
4. कि मेरे उक्त पड़ौसी ने अपने बच्चों का जन्म पंजीकरण उस वक्त अनिवार्य नहीं होने की स्थिति में / मानवीय भूल की स्थिति में ग्राम पंचायत में जन्म प्रमाण पत्र हेतु पंजीयन नहीं करवाया था परन्तु वर्तमान में जन्म प्रमाण - पत्र की आवश्यकता हैं।
5. कि मेरे उक्त पड़ौसी के बच्चों की जन्म तारीख सही हैं। मैं बतौर गवाह बयान की जरूरत पड़ने पर बयान देने को तैयार हूँ।
6. कि उक्त जन्म पंजीयन प्रमाण पत्र हेतु आज्ञा पत्र जारी करने की कृपा करावें ।

सत्यापन:- पैरा 1 से 6 तक मेरी जानकारी एवम् निजी ज्ञान के साथ सही एवम् सत्य हैं। इसमें मैंने किसी भी प्रकार के तथ्य का मिथ्या वर्णन नहीं किया हैं, ईश्वर मेरी मदद करें।

शपथ-पत्र (जन्म प्रमाण - पत्र हेतु)

(30 दिन के बाद एवं एक वर्ष के भीतर जन्म की सूचना देने पर)

मैं (आवेदक का नाम) पुत्र/पुत्री/पत्नी श्री आयु वर्ष, निवासी (वर्तमान पूर्ण पता) ग्राम का नाम ग्राम पंचायत तहसील जिला शिशु से सम्बन्ध लिखें शपथ पूर्वक बयान करता/करती हूँ कि:-

1. यह कि श्रीमती (माता का नाम) ने एक/दो/तीन जीवित लड़का लड़की को जन्म दिया जिसका/जिसके नाम :-
   1. जन्म दिनांक लिंग
   2. जन्म दिनांक लिंग
   3. जन्म दिनांक लिंग
2. यह कि शिशु व शिशु के माता पिता एवम् मेरे आवश्यकतानुसार नाम, पत्ता व जन्म दिनांक के दस्तावेज संलग्न कर रहा / रही हूँ।
3. यह कि शपथ-पत्र पर मेरी वर्तमान हस्ताक्षर सुदा फोटो चस्पा कर दी गई हैं।
4. यह है कि बच्चा/बच्चों का जन्म अस्पताल में नहीं हुआ था, अपने आवास / घर पर ही हुआ हैं।
5. यह है कि उक्त जन्म का पंजीयन आज दिनांक से पूर्व/पहले किसी के भी द्वारा एवम् मैंने कहीं भी किसी भी रजिस्ट्रार/उप रजिस्ट्रार के पास दर्ज नहीं करवाया हैं और जन्म का प्रमाण पत्र प्राप्त नहीं किया गया हैं, ना ही भविष्य में कहीं अन्यत्र पंजीकरण दर्ज करवाऊँगा / करवाऊँगी |

सत्यापन:- मैं उपरोक्त शपथपूर्वक बयान करता / करती हूँ कि मेरे द्वारा दी गई सारी जानकारी सत्य व सही हैं जिसमें किसी भी प्रकार का तथ्य छुपाया नहीं गया है। अगर भविष्य में असत्यता पाई जाती है तो मैं स्वयं जिम्मेदार रहूँगा रहूँगी ईश्वर साक्षी हैं।

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प्रमाणीकरण: प्रमाणित किया जाता है कि उपरोक्त शपथग्रहीता को मैं व्यक्तिगत रूप से जानता हूँ तथा शपथ पत्र में जो अंकित किया गया है वह मेरी जानकारी में सत्य हैं।

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ग्राम विकास अधिकारी (जन्म-मृत्यु रजिस्ट्रार) की रिपोर्ट: यह प्रमाणित किया जाता है कि उपर्युक्त वर्णित प्रार्थी का पंजीयन ग्राम पंचायत के जन्म/मृत्यु रजिस्ट्रार के रजिस्टर में पंजीयन नहीं हुआ हैं।

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आदेश – पत्र

उपरोक्तानुसार आवेदक द्वारा दिये गये शपथ पत्र के विवरण एवम् दस्तावेजों के आधार पर यह प्रमाणित किया जाता है कि उक्त हल्फनामा मेरे समक्ष लिया गया है। जन्म और मृत्यु रजिस्ट्रीकरण अधिनियम, 1969, (संशोधित) अधिनियम 2023 की धारा 13 (2) एवम् राजस्थान जन्म और मृत्यु रजिस्ट्रीकरण नियम, 2000, (संशोधित) नियम, 2025 के नियम 9 (2) एवम् (3) के अंतगर्त घटना की शुद्धता का सत्यापन कर स्थानीय रजिस्ट्रार जन्म-मृत्यु को यह आदेशित किया जाता है कि उक्त जन्म के विहित विलम्ब शुल्क रुपये 50/- लेकर रजिस्ट्रार / उप रजिस्ट्रार द्वारा दर्ज कर लिया जावें ।

मेरे हस्ताक्षर व मोहर से आज दिनांक को जारी किया गया।

प्रारूप संख्या - 10 (नियम 13 देखिए)
अनुपलब्धता प्रमाण – पत्र

(जन्म और मृत्यु रजिस्ट्रीकरण अधिनियम, 1969 (2023 में संशोधित) की धारा 17 के अधीन जारी)

यह प्रमाणित किया जाता है कि श्री/श्रीमती/कुमारी पुत्र/पत्नी/ पुत्री श्री के अनुरोध पर (स्थानीय क्षेत्र) तहसील जिला राज्य के वर्ष (वर्षों) से संबंधित रजिस्ट्रीकरण अभिलेखों की तलाशी ली गई और यह पाया गया है कि श्री/श्रीमती/कुमारी पुत्र / पत्नी/ पुत्री श्री के जन्म/मृत्यु से संबंधित घटना का रजिस्ट्रीकरण नहीं हुआ हैं।

प्रारूप संख्या - 14 (नियम 9 देखिए)

जन्म और मृत्यु रजिस्ट्रीकरण अधिनियम, 1969 (2023 में संशोधित) की धारा 13 (2) के अधीन जन्म/मृत्यु की विलंबित इत्तिला देने के लिए स्वप्रमाणित दस्तावेज का रूपविधान

मैं पुत्र/पुत्री/पत्नी श्री निवासी इसके द्वारा घोषणा करता/करती हूँ कि:-

1. मैं (शिशु मृतक का नाम) पुत्र/पुत्री/पत्नी/पति की जन्म/मृत्यु की विलंबित सूचना की इत्तिला देने वाला हूँ।
2. उसका/उसकी, जन्म / मृत्यु दिनांक को (जन्म / मृत्यु का स्थान) पर हुआ/हुई ।
3. उसके/उसकी, जन्म/मृत्यु की घटना के समय उपस्थित थे जिनका निवास हैं।
4. उसके/उसकी जन्म/मृत्यु की विलंबित इत्तिला के कारण
5. उसके/उसकी, जन्म मृत्यु प्रमाण पत्र की आवश्यकता का उद्देश्य

घोषणा: मैं यह घोषणा करता/करती हूँ कि उपर्युक्त इत्तिला सही है और मैंने उपर्युक्त घटना की इत्तिला किसी रजिस्ट्रार को नहीं दी है और मेरे सर्वोत्तम ज्ञान और विश्वास के अनुसार इस संबंध में कोई जन्म/मृत्यु प्रमाण - पत्र जारी नहीं करवाया गया हैं।

प्रमाण - पत्र

प्रमाणित किया जाता है कि श्रीमती पत्नी श्री जाति ग्राम ग्राम पंचायत तहसील जिला राज्य ने दिनांक को एक/दो/तीन पुत्र/पुत्री (नाम) को (ग्राम/अस्पताल का नाम जहां जन्म हुआ) में जन्म दिया। जिसका पंजीयन सेवा पुस्तिका (SDR) की क्रम संख्या पर दर्ज हैं। इनको मैं व्यक्तिगत रूप से जानता/जानती हूँ।