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| I | विवरण | सं | किसी भी एक साक्ष्य पर सही का निशान लगावे और उससे संबधित दस्तावेज संलग्न करे :- साक्ष्य हेतु संलग्न दस्तावेज | साक्ष्य |
|---|---|---|---|---|
| 1. 2. |
प्रार्थी का नाम: पिता/पति का नाम: |
1. | राजस्थान में पैदा हुआ हो और उसके माता-पिता इस राज्य के मूल निवासी हो (साक्ष्य: माता/पिता का मूल निवास प्रमाण पत्र व चुनाव पहचान पत्र/ पासपोर्ट / ड्राइविंग लाइसेंस/अन्य फोटो पहचान पत्र या लगातार 10 वर्षों के बिजली/पानी/टेलीफोन के बिल (प्रत्येक वर्ष का एक-एक) व चुनाव पहचान पत्र / पासपोर्ट/ड्राइविंग लाइसेंस/अन्य फोटो पहचान पत्र या 10 वर्षों के लगातार शिक्षण प्रमाण पत्र व चुनाव पहचान पत्र / पासपोर्ट / ड्राइविंग लाइसेंस/अन्य फोटो पहचान पत्र) | ▢ |
| 3. 4. |
वर्तमान स्थायी पता: पिता/पति का मूल स्थान: |
2. | राजस्थान मे 10 वर्ष या अधिक वर्षों से मकान हो और यदि उनका मकान कही अन्यत्र हो तो वे राजस्थान हो यह राज्य के रूप में अंगीकृत करते हो (साक्ष्य: माता/पिता का मूल निवास प्रमाण पत्र व चुनाव पहचान पत्र/ पासपोर्ट/ड्राइविंग लाइसेंस/अन्य फोटो पहचान पत्र या लगातार 10 वर्षों के बिजली/पानी/टेलीफोन के बिल (प्रत्येक वर्ष का एक-एक) व चुनाव पहचान पत्र / पासपोर्ट / ड्राइविंग लाइसेंस/अन्य फोटो पहचान पत्र या 10 वर्षों के लगातार शिक्षण प्रमाण पत्र व चुनाव पहचान पत्र / पासपोर्ट / ड्राइविंग लाइसेंस/अन्य फोटो पहचान पत्र) | ▢ |
| 5. 6. |
पिता/पति का व्यवसाय: पिता/पति के व्यवसाय का पता: |
3. | यह या उसके माता-पिता 10 वर्षों या अधिक से किराये के मकान में रह रहा हो रहे हो और उसे सिद्ध करने हेतु किरायानामा प्रस्तुत किया जा सकेगा। (साक्ष्य: माता पिता का मूल निवास प्रमाण पत्र व चुनाव पहचान पत्र/ पासपोर्ट/ड्राइविंग लाइसेंस / अन्य फोटो पहचान पत्र लगातार 10 वर्षों का किरायानामा व चुनाव पहचान पत्र/अन्य फोटो पहचान पत्र / पासपोर्ट / ड्राइविंग लाइसेंस या 10 वर्षों के लगातार शिक्षण प्रमाण पत्र व चुनाव पहचान पत्र / पासपोर्ट / ड्राइविंग लाइसेंस अन्य फोटो पहचान पत्र) | ▢ |
| 7. 8. |
जन्म स्थान: जन्म दिनांक: |
4. | उन महिलाओ की दशा में जो राजस्थान की मूल निवासी नही है और ऐसे व्यक्ति से विवाह कर लेती है जो राजस्थान का मूल निवासी है और जो अपने पति के साथ राजस्थान रहती है। सामान्यतया राजस्थान का मूल निवासी मान ली जायेगी चाहे उसके राजस्थान में अपने 10 वर्ष के निवासी की शर्त पूरी न की हो। (साक्ष्य: पति का मूल निवास प्रमाण पत्र व चुनाव पहचान पत्र / पासपोर्ट/ड्राइविंग लाइसेंस / अन्य फोटो पहचान पत्र तथा विवाह प्रमाण पत्र) | ▢ |
| 9. | आपने किस कक्षा तक और कहां तक शिक्षा प्राप्त की :- कक्षा 1 से 9: स्थान: 10 वीं: स्थान: 12 वीं: स्थान: स्नातक: स्थान: स्नातकोत्तर: अन्य: |
|||
| 10. 11. |
स्वयं / पिता की अचल सम्पत्ति का विवरण मय स्थान: क्या मतदाता सूची में स्वयं का/पिता/पति का नाम है ? (हां/नहीं): |
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| II | 12. आपका परिवार राजस्थान में कितने वर्षों से रह रहा है ? 13. मोबाईल नंबर: (स्वंय का या अन्य का) |
5. | राज्य सरकार या राजस्थान सरकार के राजकीय उपक्रम में तीन वर्ष से स्वंय या उसके माता-पिता कार्यरत हो। (साक्ष्य: पिता/पति के राजकीय उपक्रम में 03 वर्ष पदस्थापित रहने का प्रमाण पत्र व चुनाव पहचान पत्र/पासपोर्ट/ड्राइविंग लाइसेंस/अन्य फोटो पहचान पत्र) | ▢ |
(1) मैं पुत्र/पुत्री/पत्नी निवासी राजकीय सेवा पद पर कार्यरत हूँ एवं शपथ पूर्वक बयान करता हूँ कि प्रार्थी/प्रार्थीया श्री / श्रीमती पुत्र/पुत्री निवासी को भली भांति जानता हूँ यह वर्षो से उक्त निवास जिला राजस्थान में निवास कर रहा/रही है।
(2) मैं पुत्र/पुत्री/पत्नी निवासी राजकीय सेवा पद पर कार्यरत हूँ एवं शपथ पूर्वक बयान करता हूँ कि प्रार्थी / प्रार्थीया श्री/ श्रीमती को भली भांति जानता हूँ यह राजस्थान में निवास कर रहे / रही है।
कार्यालय उपयोग के लिए (आवेदन जांचकर्त्ता की रिपोर्ट)
(शपथ पत्र पाईपेपर पर नोटरी पब्लिक से प्रमाणित करवाना होगा। आईपीसी की धारा 193 के अधीन तीन वर्ष तक के कारावास एवं अर्थदण्ड से दण्डनीय है।)
(बालिग होने की दशा में)
मैं, पुत्र/पुत्री श्री निवासी राजस्थान का हूँ व सशपथ बयान करता/करती हूँ कि :-
01. यह है कि मैं का मूल निवासी हूँ।
02. यह है कि मैं वर्तमान में उक्त पते पर निवास कर रहा हूँ।
03. यह है कि मेरी समस्त शिक्षा की है।
04. यह है कि मैनें अभी अपना मूल निवास प्रमाण-पत्र भारत वर्ष के किसी भी स्थान से नहीं बनावाया है।
05. यह है कि मैं यह सशपथ पत्र अपना मूल निवास प्रमाण-पत्र बनवाने के लिए प्रस्तुत कर रहा हूँ।
(नाबालिग होने की दशा में)
मैं, पुत्र/पुत्री श्री निवासी राजस्थान का हूँ व सशपथ बयान करता/करती हूँ कि :-
1- यह है कि मैं का मूल निवासी हूँ।
2- यह है कि मेरा/मेरी पुत्र/पुत्री है, जो नाबालिग है इस कारण से यह शपथ पत्र मैं अपनी ओर से पेश कर रहा हूँ जिसकी आयु करीबन वर्ष है।
3- यह है कि मेरे उक्त पुत्र/पुत्री का जन्म में ही हुआ है।
4- यह है कि मेरा पुत्र/पुत्री की शिक्षा का अध्ययन भी में ही हुआ है / कर रहा है।
5- यह है कि मैनें उपरोक्त का मूल निवास प्रमाण-पत्र भारत वर्ष के किसी भी स्थान से नहीं बनावाया है।
(विवाहित महिलाओं के लिए)
मैं, पत्नी श्री निवासी राजस्थान की हूँ व सशपथ बयान करती हूँ कि :-
01. यह कि मैं विवाह पश्चात उपरोक्त पते पर निवास करती हूँ।
02. यह है कि मेरे पति श्री निवासी राजस्थान के मूल निवासी हैं।
03. यह है कि मैनें अभी अपना मूल निवास प्रमाण-पत्र भारत वर्ष के किसी भी स्थान से नहीं बनावाया है।