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(उदा: "Jaipur" -> "जयपुर")

मूल निवास प्रमाण पत्र हेतु आवेदन पत्र
प्रार्थी का फोटो
(पासपोर्ट साईज)
आवेदक का आधार नम्बर:
भामाशाह कार्ड नम्बर:
1. प्रार्थी का नाम:
2. पिता/पति का नाम:
3. वर्तमान स्थायी पता:
4. पिता/पति का मूल स्थान:
5. पिता/पति का व्यवसाय:
6. पिता/पति के व्यवसाय का पता:
7. जन्म स्थान: 8. जन्म दिनांक:

9. आपने किस कक्षा तक और कहां तक शिक्षा प्राप्त की :-

शिक्षण संस्थान का नामस्थानकक्षा
कक्षा 1 से 9
10 वीं
12 वीं
स्नातक/अन्य
10. स्वयं/पिता की अचल सम्पत्ति का विवरण:
11. क्या मतदाता सूची में नाम है? (हां/नहीं):
12. राजस्थान में निवास (वर्ष): 13. मोबाईल नंबर:

II महिला के लिए :-

1. क्या आप विवाहित हैं? 2. विवाह कब और किसके साथ हुआ?
3. क्या पति राजस्थान के मूल निवासी हैं?
4. पति के साथ कब से एवं कहाँ रह रही हैं?
दिनांक: _________
स्थान: _________
____________________
प्रार्थी के हस्ताक्षर
उत्तरदायी व्यक्तियो द्वारा सत्यापन

(1) मैं पुत्र/पुत्री श्री निवासी राजकीय सेवा पद पर कार्यरत हूँ एवं बयान करता हूँ कि प्रार्थी/प्रार्थीया को जानता हूँ यह वर्षो से जिला राजस्थान में निवास कर रहा/रही है।

___________________________
(हस्ताक्षर प्रथम उत्तरदायी व्यक्ति)

(2) मैं पुत्र/पुत्री श्री निवासी राजकीय सेवा पद पर कार्यरत हूँ एवं बयान करता हूँ कि प्रार्थी/प्रार्थीया को जानता हूँ यह राजस्थान में निवास कर रहे / रही है।

___________________________
(हस्ताक्षर द्वितीय उत्तरदायी व्यक्ति)

कार्यालय उपयोग हेतु (जांच रिपोर्ट)

1. प्रार्थी द्वारा भरा गया विवरण सही एवं पूर्ण है: (हां/नहीं)
2. प्रार्थी द्वारा प्रस्तुत संलग्नक पूर्ण एंव सही है: (हां/नहीं)
3. मूल निवास दिया जाना उचित है / अपूर्ण होने के कारण खारिज किया जाता है।
4. मूल निवास जारी करने हेतु आदेश: ___________________________
हस्ताक्षर लिपिक हस्ताक्षर सक्षम अधिकारी
शपथ पत्र (Affidavit)

(नोटरी पब्लिक से प्रमाणित करवाना होगा)

बालिग होने की दशा में

मैं पुत्र/पुत्री श्री निवासी राजस्थान का हूँ व बयान करता हूँ कि मैं यहाँ का मूल निवासी हूँ। मैं उक्त पते पर निवास कर रहा हूँ। मैनें अभी कहीं से मूल निवास नहीं बनावाया है।

____________________ (हस्ताक्षर)

नाबालिग होने की दशा में

मैं पुत्र/पुत्री श्री शपथ लेता हूँ कि मेरा पुत्र/पुत्री जिसकी आयु वर्ष है, नाबालिग है। इसका जन्म व शिक्षा राजस्थान में हुई है। मैं इसका मूल निवास बनवाने हेतु आवेदन कर रहा हूँ।

____________________ (हस्ताक्षर)

विवाहित महिलाओं के लिए

मैं पत्नी श्री राजस्थान की हूँ व बयान करती हूँ कि मैं विवाह पश्चात उपरोक्त पते पर निवास करती हूँ। मेरे पति राजस्थान के मूल निवासी हैं।

____________________ (हस्ताक्षर)

सत्यापन: वर्णित समस्त तथ्य सत्य एवं सही हैं। ईश्वर मेरा साक्षी है।