मैं (किसान का नाम/बटाईदार का नाम) (पुत्र/पत्नी) श्री निवासी तहसील जिला का / की मूल निवासी हूँ।
मैने खरीफ-2025 में निम्नांकित फसलों की बुआई की हैं करूंगा, के लिए फसल बीमा हेतु घोषणा करता / करती हूँ।
| क्र. स. | फसल का नाम | खसरा न. | खाता नम्बर | चक/गाँव का नाम | पटवार मण्डल का नाम | तहसील का नाम | क्षेत्रफल (हेक्ट.) | बुआई की दिनांक |
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उपरोक्त सूचना पूर्णतया सत्य है, इसमें कोई तथ्य छुपाया नहीं गया हैं तथा मेरे द्वारा चालू खरीफ-2025 मौसम के लिए अन्यत्र फसल बीमा नहीं करवाया गया हैं उपरोक्त फसलों का मैं फसल बीमा करवाना चाहता / चाहती हूँ।
अतः मेरे बैंक खाता संख्या जो मेरे आधार नम्बर से लिंक हैं, से मेरी उपरोक्त फसलों के लिए सी. एस. सी. के माध्यम से बीमा प्रीमियम राशि अधिसूचित बीमा कम्पनी को भिजवाने की सहमति प्रधान करता / करती हूँ।