मैं यह घोषणा करता हूँ कि उपरोक्त दिया गया विवरण सही एवं सत्य है। वर्तमान में मेरे विरूद्ध विभागीय जांच विचाराधीन नहीं है एवं न ही प्रस्तावित है।

1. श्री पद के विरूद्व सीसीए नियम 16 व 17 के तहत कोई विभागीय जांच/फौजदारी जांच लम्बित/प्रस्तावित नही है।
2. पिछले सात वर्षो में वार्षिक वेतन वृद्धियां नियमित/निरन्तर मिल रही है, तथा इनकी सेवाएं संतोषजनक है।
3. पूर्व पदोन्नति का त्याग नहीं किया है।
4. इनके विरूद्ध पूर्व में अधिक भुगतान की कोई वसूली बकाया नहीं है।
5. ए०सी०पी० प्रस्तावित तिथि तक की सेवाऐं सेवापुस्तिका में निरन्तर प्रमाणित है तथा सेवा मे कोई व्यवधान नहीं है।
6. दो से अधिक संतान न होने के संबध में शपथ पत्र कर्मचारी से प्राप्त कर लिया गया है जो प्रकरण के साथ संलग्न है।
7. आवेदन पत्र में अंकित समस्त तथ्यों की जांच सेवा पुस्तिका एवं विभागीय अभिलेखानुसार कर ली गई है, सभी तथ्य अभिलेख के अनुरूप है।

ए०सी०पी० स्वीकृत करने की अनुशंषा की जाती है।

श्री पद के प्रकरण की जांच ए०सी०पी० नियमों के अनुसार कर ली है तथा आवेदन पत्र के कालम संख्या 15 पर प्रस्तावित तिथि से ए०सी०पी० स्वीकृत करने की अनुशंषा की जाती हैं।