सेवा में,
माननीय मुखिया, दिनांक
पंचायत , प्रखण्ड , जिला
विषय: वैयक्तिक पारिवारिक शौचालय के निर्माण एवं नियमित उपयोग करने पर प्रोत्साहन राशि के भुगतान के संबंध में।
महाशय,
उपरोक्त विषय के संबंध में कहना है कि मैं अपने घर में वैयक्तिक पारिवारिक शौचालय का निर्माण करने का इच्छुक हूँ और मेरे परिवार के सभी सदस्य शौचालय का उपयोग करना चाहते हैं। मैं स्वयं उपलब्ध राशि से शौचालय बनाने का इच्छुक हूँ और निर्माण के उपरांत नियमित रूप से उपयोग करूँगा। अतः आपसे निवेदन है कि कृपया मेरे द्वारा दिये गये विवरण की जाँच कर लें और सही पाये जाने पर शौचालय निर्माण उपरांत प्रोत्साहन राशि प्रदान करने की कृपा करें।
मैं एतद् द्वारा घोषित करता/करती हूँ कि मैंने अपने परिवार के नाम पर पूर्व में किसी भी सरकारी योजना के अन्तर्गत शौचालय निर्माण के लिए प्रोत्साहन राशि नहीं लिया है और न किसी सरकारी योजना के तहत मेरे परिवार के लिए शौचालय निर्माण किया गया है।
आवेदक का हस्ताक्षर/अंगूठा का निशान
सेवा में,
माननीय मुखिया, दिनांक
पंचायत , प्रखण्ड , जिला
विषय: वैयक्तिक पारिवारिक शौचालय के निर्माण एवं नियमित उपयोग के बाद प्रोत्साहन राशि के भुगतान के संबंध में।
महाशय,
उपरोक्त विषय के संबंध में कहना है कि मैंने अपने घर में वैयक्तिक पारिवारिक शौचालय का निर्माण कर लिया है और हमारे परिवार के सभी सदस्य शौचालय का उपयोग कर रहे हैं। अतः आपसे निवेदन है कि नीचे लिखे गये मेरे व्यक्तिगत विवरण को जांच लें और सही पाये जाने पर शौचालय निर्माण के लिए प्रोत्साहन राशि प्रदान करने की कृपा करें।
आवेदक का हस्ताक्षर/अंगूठा का निशान