संलग्न करें: 1. मृत्यु प्रमाण पत्र, 2. चिकित्सा प्रमाण पत्र, 3. अस्पताल डिस्चार्ज टिकट, 4. FIR प्रति
प्रमाणित किया जाता है कि श्री / श्रीमती पति/पत्नि/पुत्र/पुत्री निवासी जिनकी मृत्यु दिनांक को हुई है, संस्थान में निर्माण श्रमिक के रूप में निधन से पूर्व कार्यरत थे।
अथवा
प्रमाणित किया जाता है कि श्री/श्रीमती पति/पत्नि/पुत्र/पुत्री निवासी जिनकी दुर्घटना दिनांक को हुई है, संस्थान में इस संस्थान में दिनांक से निरन्तर कार्यरत है।