राजस्थान सरकार

आर्थिक एवं सांख्यिकी निदेशालय, जयपुर

प्रपत्र संख्या 1 (जन्म रिपोर्ट)

(नियम 5 देखिए)

पंजीयन का रेफरेन्स नम्बर:

रजिस्ट्रार / उपरजिस्ट्रार

नगर निगम/नगर निकाय / ग्राम पंचायत:

शिशु का विवरण 1. जन्म तारीख:
2. लिंग: 3. शिशु का विवरण (यदि नाम नहीं रखा गया हो तो रिक्त छोड़ दें)
माता-पिता का विवरण 4. पिता का विवरण:
5. माता का विवरण:
पते का विवरण 6. बच्चे के जन्म के समय माता-पिता का पता:
7. माता-पिता का स्थाई पता (हिन्दी में): (अंग्रेजी में) बड़े अक्षरों में:
8. जन्म स्थान

9. सूचनादाता का विवरण
10. माता का निवास स्थान
अन्य सांख्यिकीय सूचना
19. प्रसव के दौरान उपलब्ध कराई गई परिचर्या: 20. प्रसव पद्धति:
घोषणा

मुझे गलत जानकारी प्रस्तुत करने के लिए जन्म और मृत्यु रजिस्ट्रीकरण अधिनियम, 1969 की धारा 23 के अधीन शास्तियों की जानकारी हैं। मैं आधार प्रमाणीकरण के माध्यम से पहचान प्रमाणित करने के लिए आधार अधिनियम, 2016 के तहत सहमति देता हूँ/ देती हूँ।

दिनांक: सूचनादाता के हस्ताक्षर: __________________

कार्यालय उपयोग हेतु (रजिस्ट्रार द्वारा भरा जाना है)

रजिस्ट्रार / उपरजिस्ट्रार का नाम व हस्ताक्षर

जन्म हो या मरण, शत प्रतिशत पंजीकरण

टोल फ्री नं. 1800-180-6785 | वेबसाईट: https://pehchan.raj.nic.in