(दस्तावेजी साक्ष्य के अभाव में निरस्तनीय होगा)
सेवा में,
श्रीमान उपखण्ड अधिकारी महोदय,
सूरतगढ़
जिला श्रीगंगानगर
प्रथम अपील- खाद्य सुरक्षा योजना अन्तर्गत समाविष्ट करने हेतु अपील प्रस्तुत करने बाबत ।
महोदय,
उपरोक्त विषयान्तर्गत अपीलार्थी निम्न अपील प्रस्तुत करता है :-
1. अपीलार्थी पुत्र / पुत्री / श्रीमती / श्री
जाति उम्र
निवासी वार्ड संख्या नगर पालिका सूरतगढ़ का स्थाई निवासी है।
2. मुखिया व पुरे परिवार का विवरण:
| नाम | माता का नाम | पिता का नाम | मुखिया के साथ संबंध | लिंग | जन्म दिनांक | राशन कार्ड संख्या | यूनिक आई.डी. नं. | भामाशाह कार्ड न. |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| स्वयं | ||||||||
3. राज्य सरकार द्वारा खाद्य सुरक्षा योजना में शहरी क्षेत्र में समावेशन हेतु समावेशन के पात्रता संबंधी मापदण्ड निर्धारित किये गये है, जो निम्न प्रकार है :-
समावेशन (Inclusion) की प्राथमिकता श्रेणी
4. अपीलार्थी उपरोक्त समावेशन प्राथमिकता श्रेणियों में अभिलिखत उपवर्ग की श्रेणी का व्यक्ति है, जिसके साक्ष्य के रूप में दस्तावेज संलग्न है।
5. राज्य सरकार द्वारा शहरी क्षेत्रों हेतु निर्धारित निष्कासन (Exclusion) श्रेणी (पात्र नहीं) में वर्णित निम्नलिखित अपात्रताओं में से कोई अपाtrता अपीलार्थी में नहीं है -
6. अतः अपील स्वीकार कर अपीलार्थी के परिवार, जिसका राशन कार्ड संख्या है को वार्ड संख्या नगर पालिका सूरतगढ़ तहसील सूरतगढ़ में खाद्य सुरक्षा योजना की समावेशन सूची में सम्मिलित किये जाने के लिए समावेशन प्राथमिकता श्रेणी का आदेश जारी करावें। (समावेशन श्रेणी का नाम लिखें)
हस्ताक्षर अपीलार्थी
नाम-
पिता का नाम-
माता का नाम-
मोबाईल नम्बर-
पता-
मैं पुत्र / पत्नी श्री निवासी वार्ड नं. नगरपालिका सूरतगढ़ यह घोषणा करता/करती हूँ कि खाद्य एवं नागरिक आपूर्ति विभाग द्वारा खाद्य सूरक्षा प्रदान करने के संबंध में जारी अधिसूचना दिनांक 20.07.2017 के बिन्दू संख्या 5 में अंकित निष्कासन की 6 श्रेणियों में मैं / मेरा परिवार शामिल नहीं है।
यदि मैं / मेरा परिवार जांच में निष्कासन की श्रेणियों में शामिल होना पाया जाता है तो मेरे / हमारे विरूद्ध कानूनी कार्यवाही की जा सकेगी।
स्थान :
दिनांक :
(हस्ताक्षर अपीलार्थी)
परशिष्ट-आई
1. आवेदक सम्बन्धी आवश्यक सूचना (वैकल्पिक बिन्दू को से चयन करें)
2. प्रार्थी का नामः
3. पिता का नामः
3. निवास स्थान का पूर्ण पताः -
(क) वर्तमान पताः
(ख) स्थाई पताः
4. गाँव / शहरः तहसीलः जिलाः
5. जन्म दिनांकः जन्म स्थानः उम्रः
6. लिंगः - पुरूष / महिला वैवाहिक स्थितः विवाहित / अविवाहित
7. धर्म (आवेदक): जातिः उपजाति :
8. क्या आप / आपका परिवार राजस्थान का मूल निवासी है? हाँ / नहीं
9. क्या आप आयकर दाता है ? हाँ / नहीं
10. मोबाइल नम्बरः
11. पेन कार्ड होने की दशा में पेन नम्बर एवं आयकर विभाग की रिटर्न की अद्यतन प्रति संलग्न करें।
12. टिन नम्बर होने की दशा मे टिन नम्बर एवं वाणिज्यक कर विभाग की रिटर्न की अद्यतन प्रति संलग्न करें।
13. परिवार के सदस्य व उनकी आय का विवरण
| क.सं. | सदस्य का नाम | उम्र | समबन्ध मुखिया से | आय/व्यवसाय व उसकी प्रकृति | वर्षिक आय |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | |||||
| 2 | |||||
| 3 | |||||
| अन्य स्त्रोत से आय (यथा मकान किराया, ब्याज, पेंशन, शेयर, म्यूचुअल फण्ड ) | |||||
स्थानः
दिनांक:
प्रार्थी के हस्ताक्षर
परशिष्ट-जे
मै पुत्र/पुत्री / पत्नी श्री उम्र निवासी तहसील जिला राजस्थान शपथ पूर्वक निम्न बयान करता / करती हूँ:-
1. यह कि मुझे व मेरे परिवार की वार्षिक आय (वर्ष ) के प्रणाम स्वरूप् में उद्घोषणा करनी है।
2. यह कि मेरे व मेरे परिवार की वार्षिक आय (वर्ष ) के संबध मे तथ्यात्मक जानकारी निम्नानुसार है:-
| क.सं. | परिवार के सदस्य का नाम | व्यवसाय | प्रार्थी से सम्बन्ध | वार्षिक आय (रूपये) |
|---|---|---|---|---|
| 1 | ||||
| 2 | ||||
| योग | ||||
3. यह कि मेरे परिवार के सदस्यो द्वारा धारित भूमि / व नेशनल शेयर के धारित कुल भूमि का विवरण इस प्रकार है:-
| गांव का नाम | तहसील | खसरा नम्बर | रकबा | संचित/असिंचित | वार्षिक आय (रु) |
|---|---|---|---|---|---|
4. यह कि मेरे परिवार मे अन्य स्त्रोतों से आय प्रकार है:-
| कं. स. | आय के अन्य स्त्रोत (यथा भवन सम्पत्ति किराया, ब्याज, पेशन, शेयर, म्यूचुअल फण्ड आदि से आय) | वार्षिक आय (रूपये) |
|---|---|---|
| 1 | ||
| कुल समस्त वार्षिक आय (चरण (पैरा) सं. 2.3.4, का योग) | ||
5. यह है कि शपथ पूर्वक घोषित करता / करती हूं कि उपरोक्तानुसार मेरे परिवार की कुल समस्त वार्षिक आय रूपये अक्षरे रूपये है।
6. मै शपथ पूर्वक कथन करता / करती हूं कि मेरे व मेरे परिवार के किसी सदस्य ने विगत में उक्त अंकित वार्षिक आय से भिन्न आय किसी प्रयोजनार्थ नही दर्शायी है तथा न ही इस बाबत कोई आय प्रमाण-पत्र प्राप्त किया है।
शपथ पूर्वक कथन करता / करती हूं कि यह तथ्य मेरी जानकारी मे है। कि इस शपथ पत्र में अंकित तथ्य एंव शपथ पूर्वक उद्घोषित वर्षिक आय का गलत अथवा मिथ्या होना भारतीय दण्ड संहिता के अन्तर्गत दण्डनीय अपराध है।
हस्ताक्षर शपथ ग्रहिता
मे शपथपूर्वक घोषणा करता / करती हूं हक उपरोक्त शपथ पत्र की चरण संख्या 1 से 7 मेरी नीजी जानकारी से लिखाया गया है जो सही है। इसमे कोई तथ्य नही छुपाया है और न ही असत्य लिखा है। ईशवर साक्षी है।
हस्ताक्षर शपथ ग्रहिता
1.
2.
हस्ताक्षर पहचानकर्ता (नाम, पता, स्थान व दिनांक सहित)
उपरोक्त शपथकर्ता नाम पिता का नाम
उम्र जाति
निवासी वार्ड नं. सूरतगढ़ ने मेरे समक्ष उपस्थित होकर शपथपूर्वक उक्तानुसार अभिकथन किया है, जिसे प्रमाणीकृत किया जाता है। प्रार्थी की पहचान के द्वारा की गई है।
स्थान:
दिनांक:
हस्ताक्षर
प्रमाणीकरण अधिकारी (कार्यपालक मजिस्ट्रेट / नोटरी पब्लिक)
का नाम व पद मय सील
(i) गवाह*:
मैं पुत्र/पुत्री श्री
निवासी
विभाग का नाम पद पर कार्यरत हूं एवं शपथ पूर्वक बयान करता हू कि प्रार्थी/प्रार्थीया पुत्र/पुत्री श्री निवासी को भली प्रकार से जानता हूं इनकी वार्षिक आय रूपये है, इसके अलावा प्रार्थी के पास आय को कोई अन्य स्त्रोत नहीं है।
स्थान:
दिनांक:
(हस्ताक्षर/उत्तरदायी गवाह)
नाम:
(ii) गवाह* :
मैं पुत्र/पुत्री श्री
निवासी
विभाग का नाम पद पर कार्यरत हूं एवं शपथ पूर्वक बयान करता हूं कि प्रार्थी/प्रार्थीया पुत्र/पुत्री श्री निवासी को भली प्रकार से जानता हूं इनकी वार्षिक आय रूपये है, इसके अलावा प्रार्थी के पास आय को कोई अन्य स्त्रोत नहीं है।
स्थान:
दिनांक:
(हस्ताक्षर/उत्तरदायी गवाह)
नाम: