परिशिष्ट-अ

पालनहार द्वारा अनाथ बच्चों के पालन-पोषण करने का प्रमाण पत्र

प्रमाणित किया जाता है कि श्री/श्रीमती पिता/पत्नी श्री निवासी निम्न अनाथ बच्चों को अपने परिवार में रखकर स्वयं की संतान की भांति पारिवारिक माहौल में पालन-पोषण, शिक्षा आदि की सुविधाएं उपलब्ध करा रहे है:-

क्र. सं.	अनाथ बालक / बालिका का नाम	माता/पिता का नाम	लिंग	जन्मतिथि	वर्तमान कक्षा/आंगनवाडी केन्द्र का नाम	पालनहार के पास कब से रह रहे है
1
2

वे बच्चे, जिनके माता-पिता की मृत्यु हो गई हो अथवा न्यायिक प्रक्रिया द्वारा मृत्युदण्ड / आजीवन कारावास से दण्डित किए गए हो अथवा जिनकी विधवा माता ने विधिवत पुर्नविवाह के पश्चात अपनी संतानों को त्याग दिया हो, के लिये ही उक्त प्रमाण पत्र की पूर्ति कराई जानी है।

परिशिष्ट-ब

विद्यालय में अध्ययनरत होने का प्रमाण पत्र

प्रमाणित किया जाता है कि शिक्षण संस्था के रिकॉर्डानुसार निम्न विद्यार्थी इस विद्यालय में शैक्षणिक सत्र में नियमित रूप से अध्ययनरत था/ है :-

क्र. सं.	विद्यार्थी का नाम	माता/पिता का नाम	लिंग	जन्मतिथि	वर्तमान कक्षा	शिक्षण संस्था में पंजीयन / नामांकन संख्या एवं दिनांक
1

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परिशिष्ट-ब

6 वर्ष से कम आयु वर्ग के बच्चे विद्यालय में अध्ययनरत न होने की स्थिति में आंगनवाडी केन्द्र में पंजीकृत होने का प्रमाण पत्र

प्रमाणित किया जाता है कि आंगनवाडी केन्द्र के रिकॉर्डानुसार निम्न बालक / बालिका इस आंगनवाडी केन्द्र में सत्र में नामांकित / पंजीकृत था/है :-

क्र.सं.	बालक/बालिका का नाम	माता/पिता का नाम	लिंग	जन्मतिथि	आंगनवाडी केन्द्र में पंजीयन / नामांकन संख्या एवं दिनांक
1

परिशिष्ट-स

नगरीय क्षेत्र में नाता जाने वाली माताओं की संतान हेतु पालनहार योजनान्तर्गत सहायता स्वीकृति बाबत जारी किये जाने वाले प्रमाण पत्र हेतु रिपोर्ट

सामाजिक न्याय एवं अधिकारिता विभाग, राजस्थान सरकार के आदेश क्रमांक एफ. 15 (3) (1)/ पालनहार/सान्याअवि/15 जयपुर, दिनांक के अनुसरण में प्रमाणित किया जाता है कि श्रीमती पिता/पत्नी श्री निवासी अपने परिवार को छोडकर कम से कम एक वर्ष पूर्व अन्य पुरूष (नाम यदि ज्ञात हो ) के साथ नाता चली गई है एवं अपने पूर्व पति से उत्पन्न निम्न संतानों को त्याग दिया गया है:-

क्र.सं.	संतान का नाम	लिंग	जन्मतिथि
1

यह रिपोर्ट आज दिनांक को जारी की जाती है।

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नाता जाने वाली माताओं की संतान हेतु प्रमाण पत्र

(उपरोक्त तीनों की रिपोर्ट के आधार पर उपखण्ड अधिकारी द्वारा जारी किया जावेगा)

सामाजिक न्याय एवं अधिकारिता विभाग, राजस्थान सरकार के आदेश ... के अनुसरण में प्रमाणित किया जाता है कि श्रीमती पिता/पत्नी श्री निवासी अपने परिवार को छोडकर कम से कम एक वर्ष पूर्व अन्य पुरूष (नाम यदि ज्ञात हो) के साथ नाता चली गई है एवं अपने पूर्व पति से उत्पन्न निम्न संतानों को त्याग दिया गया है:-

क्र.सं.	संतान का नाम	लिंग	जन्मतिथि
1

यह प्रमाण पत्र की गई अनुशंषा के आधार पर आज दिनांक को मेरे हस्ताक्षर एवं कार्यालय की मोहर से जारी किया जाता है।

परिशिष्ट-स

ग्रामीण क्षेत्र में नाता जाने वाली माताओं की संतान हेतु पालनहार योजनान्तर्गत सहायता स्वीकृति बाबत जारी किये जाने वाले प्रमाण पत्र हेतु रिपोर्ट

सामाजिक न्याय एवं अधिकारिता विभाग, राजस्थान सरकार के आदेश ... के अनुसरण में प्रमाणित किया जाता है कि श्रीमती पिता/पत्नी श्री निवासी अपने परिवार को छोडकर कम से कम एक वर्ष पूर्व अन्य पुरूष (नाम यदि ज्ञात हो ) के साथ नाता चली गई है एवं अपने पूर्व पति से उत्पन्न निम्न संतानों को त्याग दिया गया है:-

क्र.सं.	संतान का नाम	लिंग	जन्मतिथि
1

यह रिपोर्ट आज दिनांक को जारी की जाती है।

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नाता जाने वाली माताओं की संतान हेतु प्रमाण पत्र

(उपरोक्त रिपोर्ट के आधार पर उपखण्ड अधिकारी द्वारा जारी किया जावेगा)

सामाजिक न्याय एवं अधिकारिता विभाग, राजस्थान सरकार के आदेश ... के अनुसरण में प्रमाणित किया जाता है कि श्रीमती पिता/पत्नी श्री निवासी अपने परिवार को छोडकर कम से कम एक वर्ष पूर्व अन्य पुरूष (नाम यदि ज्ञात हो) के साथ नाता चली गई है एवं अपने पूर्व पति से उत्पन्न निम्न संतानों को त्याग दिया गया है:-

क्र.सं.	संतान का नाम	लिंग	जन्मतिथि
1

यह प्रमाण पत्र की गई अनुशंषा के आधार पर आज दिनांक को मेरे हस्ताक्षर एवं कार्यालय की मोहर से जारी किया जाता है।