कार्यालय नगरपालिका मंडल सूरतगढ़ जिला श्रीगंगानगर

- सामाजिक सुरक्षा पेंशन सत्यापन रिपोर्ट:-

साक्ष्य प्रमाण-पत्र

प्रमाणित किया जाता है उक्त प्रार्थी / प्रार्थीया को भली प्रकार / व्यक्तितौर पर जानता हूँ यह मेरे वार्ड के निवासी करते है तथा उक्त आवेदनकर्ता पेंशन योजना के अन्तर्गत पेंशन की पात्रता अपात्रता रखता है।

हस्ताक्षर मय मोहर वार्ड पार्शद

कार्यालय जांच रिपोर्ट:-

- शपथ-पत्रः

मै सत्यनिष्ठा / शपथपूर्वक ब्यान देता हूँ किः-

1. उपरोक्त / संलग्न आवेदन में मेरे द्वारा दी गई सभी जानकारी व तथ्य पूर्णतया सत्य है। यदि कोई तथ्य गलत पाया जाता है तो आवेदन निरस्त किये जाने के साथ-साथ भुगतान की गई समस्त पेंशन राशि वूसल किये जाने का अधिकारी होगा।
2. सभी दस्तावेजों की स्वप्रमाणित प्रतिया सही है। एवं किसी भी प्रकार का कोई बदलाव या जालसाजी नहीं की गई है।
3. यह बात अच्छी तरह से समझता हूँ कि यदि मेरे द्वारा फेर-बदल किया गया है या किसी तथ्य को छुपाया गया है या किसी तथ्या को तोड-मरोड कर प्रस्तुत किया गया है या मैने सरकार की किसी भी तरह से गुमराह करने का प्रयास किया है तो सरकार आईपीसी की धारा 177,197,198,199 एवं 200 के तहत मेरे विरूद फौजदारी मुकदमा दर्ज कर कारवाई करने के लिये स्वतन्त्र है व दोषी पाये जाने पर मुझे 3 वर्ष तक की कैद हो सकती है।
4. मै/पत्नी/पुत्र मे से कोई भी केन्द्रीय सरकार / राजकीय सरकार एवं अन्य राजकीय उपक्रम में सेवारत नहीं है। और ना ही मेरे परिवार के किसी भी सदस्य द्वारा सरकारी पेंशन ली जा रही है।