मेरा उक्त राशनकार्ड उचित मूल्य दुकान सं. नाम दुकानदार का था जो विरूपित हो/गुम / फट गया है। अतः डुप्लीकेट जारी करें। खोये हुए राशन कार्ड की फोटो प्रति/कटा-फटा राशन कार्ड संलग्न है। खोया हुआ राशन कार्ड मिलने पर मैं उसका दुरुपयोग नहीं करूंगा / करूंगी। मैंने राशन कार्ड खोने की सूचना भी सम्बन्धित उचित मूल्य दुकानदार को दे दी है।

मैं निवास स्थान बदलने के कारण राशन कार्ड में दर्ज पता परिवर्तन हेतु आवेदन करता/करती हूँ। कृपया निम्नानुसार मेरे राशन कार्ड में दर्ज पता परिवर्तित करें-

बिन्दु 3 में जिस मकान का पता दिया है वह मेरी निजी सम्पत्ति / कच्ची बस्ती सर्वे युक्त सम्पत्ति है / मैं किराये के मकान में निवास करता/करती हूँ। या राजस्थान राज्य से बाहर निवास करने के कारण समर्पण प्रमाण-पत्र प्राप्त करने के लिए आवेदन करता/करती हूँ।

उदाहरणार्थ वर्तनी शुद्धि, पिता/माता का नाम, पता, गैस कनेक्शन सम्बन्धी विशिष्टियां... (etc.)

इस प्रपत्र के बिन्दु 3 में दिए गए मकान के पते पर श्री/श्रीमती/सुश्री पुत्र/पुत्री/पत्नी श्री परिवार सहित अवधि से निवास कर रहे हैं। यह मकान मेरी निजी सम्पत्ति है। (बिन्दु 3 लागू होने पर ही सत्यापन कराया जाना है)