राजस्थान सरकार स्वास्थ्य योजना के अन्तर्गत आउटडोर राशि सीमा बढ़ाने बाबत् प्रार्थना पत्र

भाग-प्रथम (लाभार्थी द्वारा भरा जाए)

नोटः- चिकित्सा सम्बन्धों एवं अन्य विवरण का भाग-प्रथम लाभार्थी द्वारा भरा जाएगा।

1. पूरा नाम

2. पता मय टेलीफोन नं

3. आरजीएचएस कार्ड नं.

4. बीमारी की प्रकृति

5. चिकित्सा किये जाने वाले चिकित्सक का नाम

6. चिकित्सक का पद एवं पदस्थान

7. चिकित्सक द्वारा कब से ईलाज किया जा रहा है

8. निर्धारित सीमा राशि का प्रार्थना पत्र की दिनांक तक कितना प्रयुक्त हो चुका है

मेरी जानकारी में उपरोक्त वर्णित सूचनाएं सही है। (दवा की पर्ची एवं अन्तिम बिल की प्रति संलग्न करें।)

हस्ताक्षर लाभार्थी पूरा नाम

भाग-द्वितीय (चिकित्सक द्वारा भरा जाए)

1. नाम व रोग की प्रकृति

2. कब से आपके द्वारा उपचार किया जा रहा है

3. सम्भावित उपचार की अवधि

4. स्वीकृत दवाईयां जो आप द्वारा सलाह की गयी है

5.दवाईयों के मूल्यानुसार सम्भावित मासिक व्यय

हस्ताक्षर चिकित्सक मय सील