( अनुसूचित जाति / अनुसूचित जन जाति)
1. आवेदक सम्बन्धी आवश्यक सूचना (वैकल्पिक बिन्दु को से चयन करें)
मैं तसदीक करता / करती हूँ कि उपरोक्त विवरण मेरी जानकारी एवं विश्वास मे सही हैं।
2. हल्का पटवार जाँच रिपोर्ट *
श्रीमान् मुताबिक जाँच, गवाहों एवं शपथ पत्र के आधार पर आवेदक श्री / श्रीमती / कुमारी पुत्र/पुत्री श्री निवासी का/की हैं। यह अनुसूचित जाति/जन जाति की उपजाति के/की हैं।
प्रार्थी का राशन कार्ड नम्बर
3. गवाहों के प्रमाण-पत्र
(i) गवाह * :
मैं पुत्र/पुत्री श्री निवासी पद विभाग का नाम पर कार्यरत हूँ एवं शपथ पूर्वक बयान करता हूँ कि, प्रार्थी / प्रार्थीया पुत्र/पुत्री श्री निवासी को भली प्रकार से जानता हूँ ये अनुसूचित जाति/जन जाति की उपजाति का/की है, तथा उनके द्वारा संलग्न बयान मेरे समक्ष दिया गया है जो पूर्ण सत्य है।
(हस्ताक्षर गवाह / उत्तरदायी व्यक्ति)
(ii) गवाह * :
मैं पुत्र/पुत्री श्री निवासी पद विभाग का नाम पर कार्यरत हूँ एवं शपथ पूर्वक बयान करता हूँ कि, प्रार्थी / प्रार्थीया पुत्र/पुत्री श्री निवासी को भली प्रकार से जानता हूँ ये अनुसूचित जाति/जन जाति की उपजाति का/की है, तथा उनके द्वारा संलग्न बयान मेरे समक्ष दिया गया है जो पूर्ण सत्य है।
(हस्ताक्षर गवाह / उत्तरदायी व्यक्ति)
मैं पुत्र / पुत्री श्री निवासी गाँव / शहर तहसील जिला राजस्थान का/की हूँ। मैं शपथ पूर्वक बयान करता / करती हूँ कि
हस्ताक्षर शपथग्रहिता
मैं सत्यापित करता हूँ करती हूँ कि सूचना सं. 1 से 4 की उपर्युक्त विशिष्ठियाँ मेरे सर्वोत्तम ज्ञान और विश्वास के अनुसार सही व सत्य है, ईश्वर मेरा साक्षी है।