मैं पुत्र/पुत्री श्री निवासी पद विभाग का नाम पर कार्यरत हूँ एवं शपथ पूर्वक बयान करता हूँ कि, प्रार्थी / प्रार्थीया पुत्र/पुत्री श्री निवासी को भली प्रकार से जानता हूँ ये अनुसूचित जाति/जन जाति की उपजाति का/की है।

मैं पुत्र/पुत्री श्री निवासी पद विभाग का नाम पर कार्यरत हूँ एवं शपथ पूर्वक बयान करता हूँ कि, प्रार्थी / प्रार्थीया पुत्र/पुत्री श्री निवासी को भली प्रकार से जानता हूँ ये अनुसूचित जाति/जन जाति की उपजाति का/की है।

• आवेदक की नवीनतम फोटो जिसे आवेदन पत्र पर दिये गये स्थान पर चिपकाएं तथा उसे उत्तरदायी व्यक्ति से सत्यापित करावें।
• राशन कार्ड/मतदाता सूची/बिजली, पानी, टेलीफोन बिल की प्रमाणित प्रति।
• पिता की जाति का साक्ष्य हेतु प्रमाण पत्र (जाति प्रमाण पत्र) / भूमि की जमाबंदी / जन्म प्रमाण पत्र की प्रमाणित प्रति।
• दो उत्तरदायी व्यक्तियों (राजपत्रित अधिकारी / सरपंच / ग्राम सेवक / पटवारी आदि) के प्रमाण पत्र।

(1) मैं राजस्थान के अनुसूचित जाति/जन जाति वर्ग की अधिकृत सूची में सम्मिलित जाति का सदस्य हूँ।
(2) मैं उपरोक्त प्रकरणो की साक्ष्य हेतु आवश्यक प्रमाण / साक्ष्य उपलब्ध कराने को तैयार हूँ।
(3) मैं और मेरा परिवार अन्य राज्य से राजस्थान राज्य में विस्थापित होकर नहीं आये हैं।
(4) यह कि मैने किसी अन्य जिले / प्रदेश से जाति का प्रमाण पत्र नहीं बनवाया है।

हस्ताक्षर शपथग्रहिता

मैं सत्यापित करता/करती हूँ कि सूचना सं. 1 से 4 उपर्युक्त विशिष्ठियाँ मेरे सर्वोत्तम ज्ञान और विश्वास के अनुसार सही व सत्य है, ईश्वर मेरा साक्षी है।