Silicosis Help Application Form

1. हिताधिकारी का नाम

2. पिता/पति का नाम

3. जन्म तिथि/आयु

6. दूरभाष संख्या

4. वर्तमान पता

5. स्थायी पता

7. हिताधिकारी का पंजीयन क्रमांक व पंजीयन का

8. जिला

9. हिताधिकारी का आधार कार्ड नं.

10. हिताधिकारी का भामाशाह कार्ड संख्या

11. सिलिकोसिस प्रमाण-पत्र जारी करने की तिथि

12. हिताधिकारी की मृत्यु होने की दशा में मृत्यु की तिथि

बैंक खाता विवरण

घोषणा

मैं पुत्र/पत्नि यह घोषणा करता / करती हूँ कि मैं खान या खदानों से बाहर पत्थर तोडने, काटने, पीसने या तराशने का कार्य करता/करती हूँ एवं मेरे द्वारा राजस्थान एनवायरमेंट एण्ड हैल्थ सैस फण्ड से कोई सहायता राशि प्राप्त नहीं की गयी है।

ह. हिताधिकारी

श्री पुत्र/पत्नि जिनकी मृत्यु सिलिकोसिस के कारण हुई है, खान या खदानों से बाहर पत्थर तोड़ने, पीसने, काटने या तराशने का कार्य करते थे तथा उनके द्वारा या उनके लिए राजस्थान एनवायरमेंट एण्ड हैल्थ सैस फण्ड से कोई सहायता राशि प्राप्त नहीं की गयी है/थी।

ह. नामांकित आश्रित
(आश्रित का नाम)
व दूरभाष संख्या

सिलिकोसिस पीड़ित हिताधिकारियों हेतु सहायता आवेदन पत्र

बैंक खाता विवरण

घोषणा