नाम पिता / पति श्री जाति निवासी ग्राम पंचायत तहसिल जिला का निवासी है।
मैं सत्य निष्ठा से घोषणा करता / करती हूँ कि
मैं यह सत्यापित करता / करती हूँ कि उक्त तथ्य मेरी जानकारी एवं विश्वास के अनुसार सही एवं सत्य है। मैने इसमें कोई तथ्य नहीं छिपाया है।