आय का घोषणा पत्र - संपादन योग्य प्रारूप

परिशिष्ट - 6

आय का घोषणा पत्र

(पिता/माता/पति/पत्नी / संरक्षक द्वारा भरा जायेगा)

आरटीई / छात्रवृति योजनाओं हेतु

प्रारूप भाग-I

1. प्रार्थी (विद्यार्थी के पिता/माता/पति/पत्नी / संरक्षक) का नाम:

पिता/पति का नाम श्री: आयु: वर्ष माह:

2. निवास स्थान का पूर्ण पता:

3. पैन नम्बर (बीपीएल को छोड़कर): (जो स्पष्ट अंकित हो)
4. आधार नम्बर: (जो स्पष्ट अंकित हो)
5. भामाशाह / जन-आधार नम्बर: (जो स्पष्ट अंकित हो)
6. प्रार्थी के समस्त स्त्रोतों से सम्मिलित वार्षिक आय का विवरण: (1) कृषि भूमि से आय: रू (2) वृत्ति, सेवा लाभ आदि: रू (3) वेतन, पेंशन, मजदूरी आदि: रू (4) किराये, कारोबार, ब्याज आदि: रू (5) अन्य स्त्रोतों से आय: रू कुल वार्षिक आय: रू

दिनांक:

मैं प्रमाणित करता/करती हूँ कि उपरोक्त विवरण सही है।

.........................................
हस्ताक्षर (आय की घोषणा करने वाले के)
मय विद्यार्थी से सम्बंध:

प्रारूप भाग-II (दो उत्तरदायी व्यक्तियों के साक्ष्य प्रमाण-पत्र)

हम शपथ पूर्वक बयान करते है कि प्रार्थी निवासी पुत्र/पुत्री/पत्नी श्री को भली प्रकार से जानते है। इनके द्वारा की गई घोषणा के हम साक्षी है। हमारी जानकारी में वर्णित आय के अलावा इनके पास आय का कोई अन्य स्त्रोत नहीं है। [cite: 12, 13, 14, 16]

(1) हस्ताक्षर उत्तरदायी व्यक्ति:
नाम:
पद/दिनांक मय मो.न.:

(2) हस्ताक्षर उत्तरदायी व्यक्ति:
नाम:
पद/दिनांक मय मो.न.:

प्रारूप भाग-III (शपथ - पत्र)

मैं पुत्र/पुत्री/पत्नी श्री शपथपूर्वक उद्घोषणा करता/करती हूँ कि मेरी समस्त स्त्रातों से कुल वार्षिक आय रू. अक्षरे रू. है। उक्त शपथ-पत्र मेरी निजी जानकारी से लिखा गया है जो सही है। [cite: 25, 26] गलत तथ्य पेश करना भारतीय दण्ड संहिता की धाराओं (177, 197, 198, 199, 200 एवं 420) के अन्तर्गत दण्डनीय अपराध है जिसके लिए 3 से 7 वर्ष तक के कारावास की सजा हो सकती है। [cite: 28, 29]

प्रारूप भाग-IV (प्रमाणीकरण)

उपरोक्त शपथकर्ता निवासी आयु पिता/पति का नाम ने मेरे समक्ष उपस्थित होकर शपथपूर्वक अभिकथन किया है। [cite: 32, 33, 34, 35]

हस्ताक्षर प्रमाणीकरण अधिकारी
नाम मय पद एवं सील (मजिस्ट्रेट/तहसीलदार/राजपत्रित अधिकारी/नोटेरी) [cite: 38, 39, 40]

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हस्ताक्षर एवं नाम शपथग्रहिता [cite: 31]