| क्र.सं. | सदस्य का नाम | सम्बन्ध | उम्र | कार्य/व्यवसाय | वार्षिक आय (₹) | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| कुल योग (अंकों में) | ||||||
मैं पुत्र/पुत्री/पत्नी श्री आयु वर्ष निवासी जिला राजस्थान शपथपूर्वक घोषणा करता हूँ :-
1. यह कि मुझे व मेरे परिवार की वार्षिक आय (वित्तीय वर्ष ) के प्रमाण स्वरूप यह घोषणा करनी है।
2. परिवार की वार्षिक आय विवरण:
| क्र.सं. | नाम | व्यवसाय | सम्बन्ध | वार्षिक आय (रू.) |
|---|---|---|---|---|
| 1 | ||||
| 2 | ||||
| योग | ||||
3. धारित कृषि भूमि/अचल सम्पति का विवरण:
| गाँव/शहर | तहसील | खसरा नं. | रकबा | आय (रू.) |
|---|---|---|---|---|
4. अन्य स्त्रोत (भवन, किराया, ब्याज, पेंशन आदि): रू.
कुल समस्त वार्षिक आय: रू. अक्षरे रू.
मैं पुत्र/पुत्री श्री आयु वर्ष निवासी जिला राजस्थान शपथपूर्वक बयान करता हूँ कि आवेदन पत्र में अंकित समस्त जानकारी मेरे निजी ज्ञान से सत्य व सही है।
मैं उपरोक्त शपथकर्ता तस्दीक करता हूँ कि मेरे द्वारा दी गई आय की सूचना पूर्णतः सही है। ईश्वर मेरा साक्षी है।
उपरोक्त शपथकर्ता ने मेरे समक्ष शपथपूर्वक अभिकथन किया है। शपथकर्ता की पहचान श्री के द्वारा की गई है।